Palvelukeskus Kinapori	HAKEMUS PALVELUKESKUKSEN
KOTOUTUMISKURSSILLE
Päivämäärä
     	
1
HAKIJA	Sukunimi ja etunimet (kutsumanimi alleviivataan)
     	Henkilötunnus
     	
	Osoite
     	
	Ovikoodi
     	Postinumero
     	
	Puhelinnumero
     	Ammatti
     	
	Kansalaisuus
     	Status (tulkin laskutusta varten)
     	
	Äidinkieli
     	Montako vuotta hakija on asunut Suomessa?
     	
	Uskonto
     	
	Hakijan koulutus kotimaassa
     	
	Suomessa aikaisemmin käydyt kurssit ja osallistuminen ryhmätoimintaan
     	
	Hakijan kielitaito
     	
	Onko hakija luku- ja kirjoitustaitoinen?
 Kyllä              Ei            	
2
HAKIJAN 
LÄHIMMÄISET	Lähiomainen tai muu yhteyshenkilö ja puhelinnumero
     	
3
ASIAKKUUS

309-045  9.11.2012

SOSIAALI- JA TERVEYS
VIRASTOSSA	Sosiaalityöntekijän nimi
     	
	Alue
     	Puhelinnumero
     	
4
HAKIJAN
TERVEYDEN-
TILA	Hakijan liikunta- ja toimintakyky
     	
	Saattajan tarve
     	
	Kuljetuksen tarve
     	
	Apuvälineet
     	
	Muut huomioitavat asiat, esim. erityisruokavalio
     	
5
KURSSIN SISÄLTÖ	Hakijan toivomukset kurssin sisällön suhteen
     	
6
ALLE-KIRJOITUKSET	Päivämäärä

     	Hakijan allekirjoitus
	
	Hakemuksen vastaanottajan allekirjoitus ja nimenselvennys