1
PERUS-TIEDOT	Sosiaalihuoltolain mukainen liikkumisen tuki on tulosidonnainen etuus, jonka vuoksi pyydämme Teitä antamaan selvityksen tuloistanne. Tulot ilmoitetaan bruttomääräisinä, eli ennen ennakonpidätystä.	
	1. Hakijan nimi
     	1. Puolison tai avopuolison nimi
     	
	2. Hakijan henkilötunnus
     	2. Puolison henkilötunnus
     	
	3. Hakijan osoite ja postinumero
     	3. Puolison osoite ja postinumero
     	
	4. Hakijan puhelinnumero
     	4. Puolison puhelinnumero
     	

2
TULOT	     	Bruttotulot, euroa kuukaudessa	     	Bruttotulot, euroa kuukaudessa	
	5. Kansaneläke	     	5. Kansaneläke	     	
	6. Työeläke		6. Työeläke		
	        a. Maksaja       	     	        a. Maksaja       	     	
	        b. Maksaja       	     	        b. Maksaja       	     	
	        c. Maksaja       	     	        c. Maksaja       	     	
	7. Muu eläke	     	7. Muu eläke	     	
	8. Rintamalisä	     	8. Rintamalisä	     	
	9. Vuokratulot	     	9. Vuokratulot	     	
	10. Korko- ja osinkotulot	     	10. Korko- ja osinkotulot	     	
	11. Muut tulot	     	11. Muut tulot	     	
	12. Tulot yhteensä	     	12. Tulot yhteensä	     	

3
VARALLI-SUUS	Sosiaali- ja terveyslautakunnan päätöksen mukaisesti talletukset voivat kuljetustukea myönnettäessä olla enintään 5000 euroa/1 hengen talous ja 7000 euroa/2 hengen talous. Muu varallisuus voi olla korkeintaan yhteensä 25 000 euroa/talous. Varallisuudeksi katsotaan valtion verotuksessa viimeksi vahvistettu verotettava varallisuus. Varallisuuteen ei lueta hakijan vakituista asuntoa	
	1. Hakijan nimi
     	1. Puolison tai avopuolison nimi
     	
	2. Asunto-osakkeet, osoite      	     	2. Asunto-osakkeet, osoite      	     	
	3. Kiinteistöt, osoite      	     	3. Kiinteistöt, osoite      	     	
	4. Talletukset	     	4. Talletukset	     	
	5. Osakkeet ja arvopaperit	     	5. Osakkeet ja arvopaperit	     	
	6. Muu varallisuus	     	6. Muu varallisuus	     	

4
ALLEKIR-JOITUS	Vakuutan antamani tiedot oikeiksi, ja hyväksyn että ne tarkistetaan.	
	Paikka ja päivämäärä

     	Hakijan allekirjoitus

     	

5 HAKEMUKSEN LIITTEET

-	Selvitys bruttotuloista (eläkkeet ja muut tulot)
-	Verotuspäätös erittelyosineen tai viimeksi vahvistettu veroehdotus
-	Kaikkien pankkitilienne tiliotteet 1 kk:n ajalta