KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
Sosiaali- ja terveystoimiala
	
1(5)	

  				Saapumispäivämäärä
	    	
Palautusosoite
     

1 HAETTAVA PALVELU	
 Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu

Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu on tarkoitettu vaikeavammaiselle henkilölle, joka ei pitkäaikaisen vamman tai sairauksien aiheuttamien liikkumisen vaikeuksien vuoksi voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia. Vamman lisäksi otetaan huomioon hakijan elinympäristö, elämäntilanne ja päivittäiset toimintaolosuhteet.
	
 Sosiaalihuoltolain mukainen liikkumisen tuki    

Sosiaalihuoltolain perusteella myönnettävä liikkumisen tuki on kuljetuspalvelua ja se on osa itsenäisen asumisen tukemista. Se on tarkoitettu pääasiassa vanhusväestölle, joilla liikuntakyvyn heikkeneminen estää julkisten joukkoliikennevälineiden käytön yksin tai saattajan kanssa. Tuki on tulo- ja varallisuussidonnainen etuus.       	

2 HENKILÖ-TIEDOT	Sukunimi ja etunimet
      		
	Henkilötunnus
     	Ammatti
     	
	Osoite
     	Postinumero
     	
	Puhelinnumero/t
     	Sähköpostiosoite
     	
	Perhesuhde
 yksin asuva    avoliitossa     avioliitossa    muu, mikä      	
	Huoltajan tai edunvalvojan nimi ja yhteystiedot
     	
	Kotipaikka väestötietolain mukaan
     	
	Mikä on asiointikielenne
  suomi     ruotsi     muu, mikä:      	

Mikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:
	Haen kuljetuspalvelua seuraaviin matkoihin:

 Asioimis- ja vapaa-ajan matkat  

 Työmatkat, täyttäkää lisäksi kohta 5.
  
 Opiskelumatkat, täyttäkää lisäksi kohta 6.
	
	Mitkä ovat ne asioimismatkat, joihin tarvitsette kuljetuspalvelua?
     	

3 VAMMAA JA SAIRAUTTA KOSKEVAT TIEDOT	Vamma tai sairaus
      		
	Käyttämänne apuvälineet

 pyörätuoli, kokoontaittuva
 pyörätuoli, ei kokoontaittuva
 erityisen leveä pyörätuoli
 sähköpyörätuoli 
 rollaattori, kokoontaittuva
 rollaattori, ei kokoontaittuva	
 happirikastin/hengityslaite/happipullot
 kyynärsauvat/keppi
 sähkömopo

 ei apuvälineitä käytössä 
 muu, mikä      	

4 ELINOLO-SUHTEITA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT	Asumismuoto

 kerrostalo,          rivitalo          omakotitalo        muu, mikä      
monesko kerros
      krs

Onko talossanne riittävän tilava hissi?     kyllä    ei 
		
	Lisätietoja asumisesta (esimerkiksi onko liikkumista haittaavia portaita)
     
	
	Asunnon sijainti palveluiden ja liikenneyhteyksien kannalta

Matka lähimmälle julkisen liikenteen pysäkille       metriä.
Matka lähikauppaan        metriä.
	
	Mitä seuraavista liikennevälineistä käytätte?

 julkiset liikennevälineet    oma auto     muu yksityisauto    taksi

 muu, mikä      

Kuinka usein käytätte julkisia liikennevälineitä?
      kertaa viikossa,       kertaa kuukaudessa.

En voi käyttää julkisia liikennevälineitä, koska      

Koska olette viimeksi käyttänyt julkisia liikennevälineitä?      
	
	Tarvitsetteko toisen henkilön/kuljettajan apua päästäksenne autoon?

  kyllä    ei    ajoittain, miksi      

	Asutteko yksin?

 kyllä      
 ei, kenen kanssa      
 	
	Tarvitsetteko apua päivittäisissä toiminnoissa? (esim. kotitaloustöissä, peseytymisessä, pukeutumisessa ja riisuuntumisessa)?
  kyllä  
  ei   
  ajoittain, milloin      

Missä asioissa tarvitsette apua?      
Kuka auttaa?      
	
	Tarvitsetteko apua asioiden hoidossa kodin ulkopuolella?
  kyllä  
  ei   
  ajoittain, milloin      

Kuka auttaa?      
	
	Miten liikutte sisällä asunnossanne?
     
	
	Miten selviydytte portaista?
     
	
	Miten liikutte ulkona?
     
	
	Kuinka pitkän matkan pystytte kulkemaan ulkona 

liikkumisen apuvälineiden avulla:
Kesällä       metriä

Talvella       metriä

ilman apuvälineitä:
Kesällä       metriä

Talvella       metriä	

5 ANSIOTYÖ (kohta täytetään, mikäli haette työmatkoja)	 Olen toisen palveluksessa     Olen itsenäinen ammatinharjoittaja		
	Työnantaja
     	
	Työpaikan osoite/osoitteet
     	
	Muut mahdolliset työpisteet
     	
	Työpäivien lukumäärä kuukaudessa
     	Päivittäinen työaika
      tuntia	
	Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta?

  ei   kyllä, mistä      

6 OPISKELU (kohta täytetään, mikäli haette opiskelu-matkoja)	Oppilaitoksen nimi
     		
	Oppilaitoksen osoite
     	
	Vaihtuvatko opiskelupaikat päivän aikana siten, että siirtymisiin tarvitaan kuljetuspalvelua?

  kyllä        ei	
	Opintojen alkamispäivämäärä
     	Opintojen päättymispäivä kuluvana lukuvuonna
      	
	Opiskelupäivien lukumäärä kuukaudessa
     	Arvioitu valmistumispäivämäärä
     	
	Saatteko avustusta opiskelumatkoihinne muualta?

  ei   kyllä, mistä      

7 MUUT ASIAAN VAIKUTTAVAT AVUSTUKSET JA MAHDOLLI-SET KORVAUS-TAHOT	Onko teille myönnetty autoavustusta?

    ei        kyllä, minä vuonna?      	
	Oletteko saaneet autoveronpalautusta

    ei        kyllä, minä vuonna?      	
	Onko teille myönnetty / oletteko hakenut korvausta vakuutusyhtiöstä
(liikennevakuutus, tapaturmavakuutus, tms.)?

    ei        kyllä, vakuutusyhtiön nimi      	
	Oletteko selvittänyt mahdollisuudet vakuutusyhtiön myöntämiin korvauksiin kuljetuspalvelusta?

    ei        kyllä       en voi saada korvausta vakuutusyhtiöltä	

8 LISÄTIEDOT	Tähän kirjoitetaan tietoja jotka ovat kuljetuksen kannalta oleellisia kuten esim. muistisairaus, vaikeus ajaa sähköpyörätuolilla nostolaitteeseen, erikoisleveä pyörätuoli, vaikeudet kommunikoinnissa tai puheen tuottamisessa, heikentynyt kuulo/kuulovamma, heikentynyt näkökyky/näkövamma.

Kirjoittakaa tarvittaessa lisälehdelle.
     	

9 TULO- JA VARALLISUUS-TIEDOT

	Sosiaalihuoltolain mukaisen liikkumisen tuen hakijan tulee täyttää tulo- ja varallisuusselvityslomake (nro 303-452). Lomakkeen voitte saada alueenne vammaisten sosiaalityön toimipisteestä tai Helsingin kaupungin verkkosivuilta. Lomakkeen liitteeksi tarvitaan käyttämienne tilien tiliotteet viimeisen kuukauden ajalta ja verotodistus viimeksi vahvistetusta verotuksestanne (myös puolison/avopuolison).

Sotainvalidien (haitta-aste on 10 % tai enemmän) ei tarvitse ilmoittaa tulo- ja varallisuustietojaan.	

10 SUOSTUMUS

	Hakemustani voidaan arvioida vammaistyön moniammatillisessa työryhmässä, jossa on viranhaltijoita sosiaali- ja terveystoimesta. Muut viranomaistahot ovat velvoitettuja antamaan sellaisia tietoja, jotka ovat hakemukseni käsittelyssä välttämättömiä (Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 20 §).

  Suostun      
  En suostu

Mikäli päätös kuljetuspalvelusta on myönteinen, päätöksentekijä luovuttaa matkan järjestämiseksi tarpeelliset tiedot Matkapalvelukeskukselle.
	
	Puhelinnumero voidaan antaa kuljetusta järjestävälle kuljettajalle
  Suostun      
  En suostu	
	Jos käytössänne on matkapuhelin, saako siihen lähettää tekstiviestin matkastanne
  Suostun      
  En suostu	

11 ALLE-KIRJOITUS

	Paikka ja päivämäärä

     	Hakijan allekirjoitus ja nimenselvennys

     	

12 HAKEMUKSEN TÄYTTÄMISESSÄ AVUSTANUT HENKILÖ	Nimi

     	
	Virka-asema tai sukulaisuussuhde

     	
	Puhelinnumero

     	

13 LIITTEET

 Lääkärintodistus vammaispalvelulain mukaisen kuljetustuen tarpeesta. Lomakkeen todistuksen kirjoittamista 
     varten saa tarvittaessa oman alueen vammaisten sosiaalityön toimipisteestä.
 Tulo- ja varallisuusselvitys (haettaessa sosiaalihuoltolain mukaista liikkumisen tukea), lomake 303-452.
 Todistus opiskelusta tai ansiotyöstä haettaessa opiskelu- tai työmatkoja vammaispalvelulain mukaisena   
     kuljetuspalveluna.

Asiakastietonne rekisteröidään käytössä olevaan asiakastietojärjestelmään. Mikäli teille myönnetään kuljetuspalvelu ja maksuvälineeksi annetaan maksukortti, rekisteröidään tiedot maksukorttijärjestelmään. Tiedot ovat salassa pidettäviä. Asiakkaalla on oikeus tarkistaa itseään koskevat asiakasrekisteritiedot esittämällä allekirjoitettu pyyntö rekisterinpitäjälle (Henkilötietolaki 26 § ja 28 §).