Päivämäärä
     	
HAKIJAN
HENKILÖ-
TIEDOT	Sukunimi
     	Entiset sukunimet
     	
	Etunimet
     	Henkilötunnus
     	
	Kotipaikka
     	Mistä päivämäärästä alkaen
     	
	Nykyinen osoite
     	Postitoimipaikka
     	
	Puhelin kotiin
     	Matkapuhelin
     	
	Sähköpostiosoite
     	
	Arvo tai ammatti (myös entinen)
     	
	Perhesuhde
 Naimaton      Naimisissa     Eronnut           Avoliitossa      Leski                                                	
AVIO- TAI
AVO-PUOLISON
HENKILÖ-
TIEDOT
(täytetään vain
jos puoliso
muuttaa
haettavaan
asuntoon)	Sukunimi
     	Entiset nimet
     	
	Etunimet
     	Henkilötunnus
     	
	Kotipaikka
     	Mistä päivämäärästä alkaen
     	
	Arvo tai ammatti (myös entinen)
     	Asuu hakijan kanssa
 Kyllä             Ei    	
	Ellei asu hakijan kanssa, niin mikä on avio- tai avopuolison osoite, postinumero ja postitoimipaikka
     	
TIEDOT
NYKYISESTÄ
ASUNNOSTA
	Talotyyppi
 Kerrostalo     Rivitalo            Omakotitalo     Muu, mikä:            	
	Asukkaiden lukumäärä
     	Huoneistotyyppi
 1h+kk/k           2h+kk/k           3h + k              4h + k           5h + k  	
	Huoneiston pinta-ala neliömetreinä
     	Varustetaso ja kunto
 Viemäri           Vesijohto        Lämmin vesi    Keskus- /sähkölämmitys        	
	
 Kylpy- tai suihkuhuone    Sisä-WC         Asuntokohtainen sauna       Parveke     Hissi (talossa)              	
	Asunnon kunto
 Erinomainen    Hyvä               Tyydyttävä         Heikko            	
	Hallintasuhde
 Omistaja          Vuokralainen   Alivuokralainen  Jälleenvuokralainen                 Työsuhdeasunto   
 Asumisoikeusasunto                      Asuntola            Yhteiskäyttöinen asunto          Asuu vanhempien luona
 Muu, mikä:      	
	Vuokra, euroa kuukaudessa
     	Erilliset lämmityskustannukset, euroa/kk
     	Erilliset vesimaksut, euroa/kk
     	Sisäänmuuttovuosi
     	
TULOT: BRUTTO/KK
	Hakija	Avio-/avopuoliso	Työntekijän merkintöjä	

Kansaneläke	     	     	     	

Työeläke	     	     	     	

Perhe-eläke	     	     	     	
Muut eläkkeet (myös vapaaehtoiseen yksilölliseen eläkevakuutukseen perustuva eläke)	     	     	     	
Muut tulot, mitkä:
     	     	     	     	

VARALLISUUS
Hakija ilmoittaa koko varallisuutensa todenmukaisesti ja vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi allekirjoituksellaan.
	Hakija	Avio-/avopuoliso	Työntekijän merkintöjä	
Asunto-osakkeet, osoite
     	     	     	     	
Kiinteistöt, osoite
     	     	     	     	
Talletukset pankkitileillä
     	     	     	     	
Pörssiosakkeet, osuuskunnan osuudet ja rahasto-osuudet
     	     	     	     	
Vakuutussijoitukset
     	     	     	     	
Muu varallisuus
     	     	     	     	

Lainat	     	     	     	
SELVITYS
OMISTUS-
ASUNNOSTA
TAI
KIINTEIS-
TÖSTÄ	Hakija ja/tai puoliso omistaa kokonaan tai osaksi
 osakehuoneiston    omakotitalon    muun asuintalon   muun kiinteistön   Ei omista mitään edellä  
                                                                                                                                                 mainituista	
	Omistajan nimi
     	
	Omistusosuuden suuruus
     	
	Kiinteistön nimi ja RN:o/Yhtiön nimi
     	
	Kiinteistön tai osakehuoneiston osoite
     	
	Kiinteistön/Yhtiön sijaintikunta
     	Hankkimisaika
     	
	Kiinteistön koko, m2
     	Asunnon koko, m2
     	
	Asunnon käyttö
 hakijan oma asunto   vuokrattu    vapaa-ajan asunto    myynnissä    muu, mikä:       	
	Asunnon muu käyttö
     	
	Osakehuoneiston/kiinteistön nykyinen myyntiarvo
     	
RAHA-ASIOI-DEN HOITAJA	Hakijan raha-asioita hoitavan henkilön nimi, puhelinnumero ja osoite
     	
ALLE-
KIRJOITUS	Edellä olevat tiedot vakuutan oikeiksi.	
	Paikka ja päivämäärä

     	Allekirjoitus ja nimenselvennys

     	
HAKEMUKSEN
LIITTEET	 Verotuspäätös erittelyosineen kaikilta huoneistoon muuttavilta yli 18-vuotiailta.
 Arvio laitoshoidon ja palveluasumisen tarpeesta.
 Todistus eläkkeen määrästä (brutto ja netto euroa/kk).
 Kaikkien pankkitilien tiliotteet 1 kk ajalta.
 Kiinteistöverolippu ja selvitys omistuksessa olevien kiinteistöjen arvoista ellei niiden verotusarvo hakijalla/hakijataloudella jää alle 20 000 euron. 
 Selvitys pörssiosakkeista,osuuskunnan osuuksista, rahasto-osuuksista ja muusta varallisuudesta.
  Selvitys vakuutussijoituksesta. 	
TYÖNTEKIJÄ
TÄYTTÄÄ	Aravaselvitystä tekevän työntekijän nimi, puhelinnumero ja osoite. Erivapauspäätös KYMP lähetetään aravaselvityksen tehneelle työntekijälle SAS-asiakirjoihin liitettäväksi.