9 §

Takaisinsaantivaatimus, lisäkorvaus, liukastuminen, LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö

HEL 2020-010214 T 03 01 00

Päätös

Kaupunkiympäristön toimialan hallintopäällikkö päätti hyväksyä hakijan lisäkorvausvaatimuksen seuraavasti.

Hakijalle korvataan 5 200,06 euroa. Enemmät vaatimukset hylätään.

Päätöksen perustelut

Hakijan esittämät vaatimukset ja perusteet

LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö on 2.2.2023 esittänyt kaupungille lisäkorvausvaatimuksen takaisinsaantiasiassa 3501203047, joka koskee 27.1.2012 sattunutta liukastumista. Hakija vaatii kaupunkia korvaamaan vahingoittuneelle maksamiaan sairaanhoitokuluja ja tapaturmaeläkettä yhteensä 20 359,62 euroa. Hakija on oikeutettu asiassa takaisinsaantiin tapaturmavakuutuslain 61 §:n nojalla.

Rakennusviraston palveluosaston lakimies on hyväksynyt tätä asiaa koskevan vahingonkorvausvaatimuksen päätöksellä 14.6.2012 § 307.

Sovellettavat säännökset

Sairaanhoitokulut korvataan lähtökohtaisesti julkisen terveydenhuollon kustannustason mukaisesti. Yksityisen terveydenhoitopalvelun kustannukset korvataan, jos yksityisen palvelun käyttöön on vahingonkärsijän kannalta ollut erityinen peruste, kuten hoitoon pääsyn viivästymisen aiheuttama haitta vahingonkärsijän terveydentilaan, tai tarvittavaa palvelua ei ole saatavilla julkisella puolella. Käytäntö perustuu vahinkoa kärsineen vahingon rajoittamisvelvollisuuteen. Takaisinsaantivaatimuksessa ei ole esitetty erityistä perustetta yksityisten terveydenhoitopalveluiden käyttöön.

Vakuutuslaitoksen takautumiskorvaus voi olla enintään sen suuruinen, mitä korvausvastuussa oleva olisi velvollinen korvaamaan vahingoittuneelle. Vahingonaiheuttaja ei siten vastaa sellaisista vahingoista, jotka olisi voitu välttää vahingonkärsijän asianmukaisilla rajoittamiskeinoilla. Hakemalla maksu- tai lääkekattoa vahingonkärsijä pyrkii siihen, että hoito- ja lääkekustannukset eivät nousisi tarpeettoman suuriksi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa laissa on
säädetty palvelujen käyttäjälle kalenterivuoden aikana asiakasmaksuista aiheutuville kustannuksille enimmäismäärä eli maksukatto. Maksukaton ylittymisen jälkeen ovat maksukattoon sisältyvät palvelut maksuttomia kyseisen kalenterivuoden loppuun saakka. Vuonna 2022 ja 2023 sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista perittäville asiakasmaksuille säädetty maksukatto on 692,00 euroa.

Lääkkeiden vuosiomavastuusta säädetään sairausvakuutuslaissa. Jos saman kalenterivuoden aikana alkuomavastuun ja vakuutetulle korvatuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista sekä perusvoiteista korvaamatta jääneiden korvauksen perusteena olevien kustannusten yhteismäärä ylittää 592,16 euroa (vuosiomavastuu vuonna 2022 ja 2023), vakuutetulla on oikeus ylittävältä määrältä lisäkorvaukseen. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 2,50 euron lääkekohtaisen omavastuun ylittävältä osalta.

Helsingin kaupunki soveltaa edellä mainittuja maksukattoja korvauskäytännössään. Koska takautumiskorvaus voi olla enintään sen suuruinen, mitä Helsingin kaupunki olisi velvollinen korvaamaan vahingonkärsijälle, korvataan vakuutusyhtiölle terveydenhuollon asiakasmaksuja enintään 692,00 euroa per kalenterivuosi. Lääkevalmisteiden osalta enimmäiskorvaus on 592,16 euroa ja tämän täytyttyä 2,50 euroa per lääkärin määräämä lääkevalmiste.

Näin ollen hakijalle korvataan liukastumisvahingosta aiheutuneita erittelyiden mukaisia lääkekuluja vuodelta 2022 maksukaton täytyttyä jo aiemmin, (Kaupunkiympäristön hallintojohtajan 25.10.2022 § 16 päätös) yhteensä 87,50 euroa ja hoitokuluista korvataan 2023 vuodelta 102,60 euroa (vuodelta 2022 korvattu aiemmilla päätöksillä maksukattoon asti).

Tapaturmavakuutuskeskuksen ohjeen mukaan tapaturmaeläkkeestä korvataan takaisinsaantiasiassa 25 % vahingoittuneen vuosityöansiosta. Näin ollen kaupunki korvaa hakijan 1.8.2022 - 31.12.2022 maksamasta tapaturmaeläkkeestä yhteensä 3 510,34 euroa (5 x 702,07 euroa) sisältäen indeksikorotukset. Ajalta 1.1.2023 - 28.2.2023 tapaturmaeläkkeestä korvataan yhteensä 1 499,62 euroa ( 2 x 749,81 euroa) sisältäen indeksikorotukset. Tapaturmaeläkkeistä korvataan yhteensä 5 009,96 euroa.

Korvaus suoritetaan hakijan laskussa ilmoittamalle pankkitilille.

Tämän päätöksen jälkeen kaupunki on suorittanut vahingosta korvauksia yhteensä seuraavasti:

Sovelletut oikeusohjeet

Vahingonkorvauslaki (412/1974) 2 luku 1 §, 5 luku 1 §, 5 luku 2 §

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992) 6 a §

Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (912/1992) 7-8 §

Sairausvakuutuslaki (1224/2004) 5 luku 1 §, 5 luku 8 §

Tapaturmavakuutuslaki (608/1948) 61 §

Tapaturmavakuutuskeskus: Takautumisoikeus työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa (2019)

Toimivalta päätöksenteossa

Kaupunkiympäristön toimialajohtajan 19.12.2022 tekemän päätöksen § 45 mukaan hallintopäällikkö päättää toimialaa koskevasta vahingonkorvauksesta silloin, kun vahingonkorvausvaatimuksen määrä on yli 15 000 euroa.

Lisätiedot

Marjo Laine, valmistelija, puhelin: 09 310 38506

kymp.korvausasiat(a)hel.fi

Muutoksenhaku

Otteet

.