POLYFARMASIA-HANKE

KOTIHOIDON LÄÄKEHOITOTOIMINNAN NYKYTILA, KARTOITUSRAPORTTI

17.9.2007

Sisällys

1	JOHDANTO
2	KESKEISIÄ KÄSITTEITÄ
3	AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA JA SELVITYKSIÄ
4	TIEDONKERUU, SEN TOTEUTUS JA TULOKSET
4.1	Selvitettävät asiat ja kohderyhmän valinta
4.2	Nykyinen lääkehoidon toteutus ja monilääkityksen hallinta
4.2.1	Kotihoitotiimien terveydenhoitajat ja sairaanhoitajat
4.2.2	Kotihoitotiimit
4.2.3	Kotihoidonohjaajat
4.2.4	Kotihoidon lääkärit
4.2.5	Terveysasemat
4.2.6	Palvelutalot
4.3	Jatkokehitysehdotuksia
4.3.1	Monilääkitysasiakkaan lääkehoidon hallintakeinoja
4.3.2	Yhteistyön kehittämiseen liittyvät tahot ja tarpeet
5	LÄÄKEHOIDON PROSESSIKUVAUS
6	VIITEKEHYS LÄÄKEHOITOTOIMINNAN TARKASTELUUN
7	POHDINTAA
Lähteet
Liite 1	Terveyden/sairaanhoitajien haastattelun teemarunko
Liite 2	Kysely kotihoidonohjaajille
Liite 3	Kysely kotihoidon lääkäreille
Liite 4	Kooste kotihoidon tiedonkeruun tuloksista
Liite 5	Kotihoidon lääkehoidon prosessikuvaus

Taulukot
Taulukko 1. Tiimien SWOT-analyysin tulokset
Taulukko 2. Tiimien lääkehoidollisen yhteistyön sujuminen kotihoidonohjaajien mukaan.
Taulukko 3. Kotihoidonohjaajien osallistuminen lääkehoitoon.
Taulukko 4. Ongelmien ilmeneminen monilääkityshoidon toteuttamiseen osallistuvien kanssa	   kotihoidon lääkäreillä.
Taulukko 5. Lääkehoidollisen yhteistyön sujuminen kotihoidon lääkäreillä.

Kuviot
Kuvio 1. Viitekehys kotihoidon lääkehoitotoiminnan tarkasteluun.
Kuvio 2. Viitekehyksen eri osatekijöiden ja keskeisten toimintakokonaisuuksien sisältökuvaus.

1	
JOHDANTO

Polyfarmasia-hanke on yksi Helsingin terveyskeskuksen tämänhetkisistä kehittämishankkeista. Hanke käynnistyi syksyllä 2006 ja päättyy vuoden 2007 lopulla. Hankkeen kustannuksiin on myönnetty 75 %:n valtionavustus. Hankkeen tarkoituksena on kehittää Helsingin kotihoidon asiakkaiden lääkehoitoon toimintamalli, jota soveltamalla haitallista polyfarmasiaa (monilääkitystä) voidaan ehkäistä ja vähentää mahdollisimman hyvin. Toimintaa kehittämällä pyritään parantamaan asiakkaiden hoidon laatua. Hanke toteutetaan moniammatillisena yhteistyönä ja sillä pyritään kestäviin kehittämistuloksiin. Kehitetty malli on tarkoitus ottaa käyttöön ensin kotihoidossa ja sitten asteittain koko terveyskeskuksessa.

Hankkeessa pyritään myös kehittämään terveyskeskuksen ja sosiaaliviraston välistä lääkehoidollista yhteistyötä. Tämä korostuu etenkin kunnallisissa palvelutaloissa ja ryhmäkodeissa, joiden asukkaiden hoidosta vastaa terveyskeskuslääkäri joko kotihoidosta tai terveysasemalta. Myös sosiaaliviraston ns. ostopalvelu-palvelutaloissa (yksityisiä) asuvien lääkäripalvelut voidaan hankkia terveyskeskukselta.

Kotihoidon luonteesta johtuen lääkehoidollinen toiminta on yleensä moniammatillista ja toimijoita voi olla useista eri palveluorganisaatioista. Asiakkaan lisäksi lääkehoitoon voi osallistua myös omaisia. Myös apteekit ovat viime vuosina laajentaneet yhteistyötä asiakkaan ja häntä hoitavien tahojen kanssa Monitoimijuus tuo lisähaasteita lääkehoidon ja etenkin monilääkityksen hallintaan. Se vaatii joustavaa, saumatonta ja monialaista yhteistyötä laadukkaan hoidon toteutumiseksi.

Tämä raportti on kuvaus kotihoidon lääkehoitotoiminnan nykytilaa koskevasta kartoituksesta, joka aloitettiin lokakuussa 2006 ja päätettiin toukokuussa 2007. Kartoituksen suunnitteluun vaikuttavia taustatietoja on esitelty aiemmin hankesuunnitelman liitteessä 1. Kartoitustyössä on huomioitu seuraavat Polyfarmasia-hankkeen osatavoitteet:

•	kartoittaa nykyistä kotihoidon asiakkaan lääkehoidon toteutusta, polyfarmasiaan liittyvien ongelmien ratkaisutapoja sekä mahdollisia kehittämistarpeita
•	luoda toimintamalli kotihoitoon polyfarmasian ja lääkehoidon haitallisten yhteisvaikutusten aiheuttamien ongelmien ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi
•	laatia esitys hankkeen tulosten hyödyntämisestä terveyskeskuksen ja sosiaaliviraston lääkehoidolliseen yhteistyöhön

Terveyskeskuksen järjestämä kotihoito on nykymuodossaan toiminut vasta vuodesta 2005, jolloin Helsingin kaupungin sosiaaliviraston kotipalvelu ja terveyskeskuksen kotisairaanhoito yhdistettiin yhdeksi kotihoito-osastoksi. Kyseessä on kokeilu, jonka toiminta-aika on vuodet 2005–2008. Kokeilun tulosten perusteella päätetään sen jatkamisesta. (Niemelä 2006.)

Vuonna 2006 ennen tämän hankkeen alkua, kotihoidossa otettiin käyttöön Pegasos-potilastietojärjestelmän Kotihoito-osio sekä pienlaitteelta käytettävä Mobiili-Pegasos (Pegasos-tiedote 3/2006). Samana vuonna myös sosiaaliviraston palvelutaloissa otettiin käyttöön Effica-tietojärjestelmä (Terveys-Effica 2006). Vuoden 2006 lopulla päätettiin myös näiden palvelutalojen sairaanhoitajien osalta Pegasos-käyttöoikeuksien myöntämisestä (Sostermuistio 27.11.2006).

Lisäksi tänä syksynä Pegasoksen lääkitystietojen hallintaan tulee merkittävä muutos, kun käyttöön otetaan uusi lääkitysosio, joka näyttää potilaan voimassaolevan lääkityksen yhdellä näytöllä (Pegasostiedote 39/2007). Kotihoidossa siirrytään myös asteittain käyttämään RAI-Kotihoito-järjestelmää, jossa asiakkaan hoidon laatua arvioidaan mm. lääkitystietoja hyödyntämällä. Tällä hetkellä arviointia ei tehdä vielä kaikista kotihoidon asiakkaista. RAI-järjestelmää hyödynnetään nykyisin myös monissa sosiaaliviraston palvelutaloissa ja vanhustenkeskuksissa (http://www.finrai.org/kumppanit.asp#helsinki).

Terveyskeskuksessa on toteutettu myös muita tärkeitä lääkehoitotoimintaan liittyviä muutoksia. Näitä ovat olleet mm. valtakunnallisen Turvallinen lääkehoito-oppaan mukainen uusi pysyväisohje (Turvallinen lääkehoito Helsingin terveyskeskuksessa 22.5.2007, ks. myös STM 2006), johon sisältyy velvoitteet mm. osastokohtaisten lääkehoitosuunnitelmien laatimisesta, lääkehoitopoikkeamien seurannasta sekä lääkehoidon osaamisen säännöllisestä varmistamisesta. 1.6.2007 käynnistyi lääkehoitopoikkeamien seurantapilotointi. Kotihoidon lääkehoitosuunnitelma tuli voimaan 1.9.2007. Lisäksi kotihoidossa on käynnistynyt merkittävä lääkelogistinen uudistus, kun keväällä 2007 tehtiin päätös kotihoidon asiakkaiden siirtymisestä apteekkien annosjakelun piiriin (Terveyslautakunnan pöytäkirja 2/2007). Myös reseptien uusintakäytäntöjä on uudelleenohjeistettu niin kotihoidossa (2007) kuin terveysasemilla (2006).

Tässä kartoitustyössä on keskitytty selvittämään nykyistä lääkehoitotoimintaa ja monilääkityksen hallintaa, jolloin kaikki edellä kuvatut muutokset eivät olleet vielä voimassa. Tavoitteena on ollut kartoittaa kehitettävän toimintamallin keskeiset lähtökohdat ja tarpeet. Mallin suunnitellussa myös uudistukset on huomioitava, koska niillä on vaikutusta monilääkitysasiakkaan lääkehoitotoimintaan. Kartoitustyö on sisältänyt kolme tehtäväkokonaisuutta:

-	nykyistä lääkehoidon toteutusta ja monilääkityksen hallintaa koskeva tiedonkeruu
-	kotihoidon asiakkaan nykyisen lääkehoidon prosessikuvaus (graafinen ja kirjallinen)
-	kotihoidon lääkehoitotoiminnan viitekehyksen muodostaminen

Raportissa esitellään aluksi keskeiset käsitteet sekä muita aihepiirin tutkimuksia ja selvityksiä. Tämän jälkeen kuvataan tiedonkeruun kohderyhmät, menetelmät ja tulokset. Sitten esitellään kotihoidon asiakkaan lääkehoidon prosessi ja lopuksi lääkehoitotoiminnan tarkastelua ohjaava viitekehys.

Työn organisoinnista ja raportoinnista sekä graafisten kuvien muokkaamisesta on vastannut hankkeen projektipäällikkö Taina Jokinen. Kartoituksen eri vaiheet ja tehtävät on suunniteltu ja toteutettu moniammatillisen projektiryhmän yhteistyönä. Projektiryhmässä suurin edustus on Kotihoito-osastolta, josta mukana ovat olleet kotihoidon ylilääkäri Merja Iso-Aho, kotihoidon lääkäri, farmakologian dosentti Jyrki Vanakoski, kotihoitopäällikkö Aija Lahti, kotihoidonohjaaja Merja Ekroos, terveydenhoitaja Hilkka Haponen sekä lähihoitaja Tanja Heiskanen. Ryhmään ovat kuuluneet myös Sairaala-apteekin proviisori Liisa Skippari ja farmaseutti Sirpa Pekki sekä Myllypuron palvelutalon sairaanhoitaja Mia-Maria Hendrén. Suuri kiitos kuuluu myös niille asiantuntijoille ja käytännön toimijoille, jotka monin tavoin auttoivat kotihoitoasiakkaan lääkehoidon nykytilan selvittämisessä.
2	
KESKEISIÄ KÄSITTEITÄ

Kotihoidon asiakkaita ovat tässä raportissa asiakkaat, jotka
a)	asuvat itsenäisesti, mutta saavat terveyskeskuksen kotihoidon palveluita. Lääkehoidosta vastaa kotihoidon tai terveysaseman lääkäri sen mukaan, mikä on asiakkaan toimintakyky ja terveydentila. Lääkehoidon toteutuksesta vastaa yleensä kotihoitotiimien henkilökunta

b)	kuuluvat palveluasumisen piiriin, jolloin he asuvat esimerkiksi palvelutalossa tai ryhmäkodissa. Palveluasumiseen sisältyvät sosiaaliviraston omat (kunnalliset) palvelutalot ja ostopalvelu-palvelutalot (yksityiset). Kunnallisissa palvelutaloissa asuvat käyttävät joko terveysaseman tai kotihoidon lääkäripalveluja. Myös useat ostopalvelu-palvelutaloista ostavat lääkäripalvelunsa terveyskeskukselta. (Vanhuspalveluraportti 2007). Lääkehoidon toteutuksesta vastaa yleensä palvelutalojen hoitohenkilökunta.

Monilääkityksellä (polyfarmasia) tarkoitetaan yleensä useamman kuin 5 lääkkeen yhtäaikaista käyttöä. Tarpeen mukainen monilääkitys ei ole lääkkeiden virheellistä käyttöä, mutta mitä useampaa lääkettä potilas käyttää, sitä enemmän esiintyy yhteis- ja haittavaikutuksia, joita tarpeettomassa monilääkityksessä hoidetaan usein uusilla lääkkeillä. (Stakes 2006.)

Termi lääkehoito ymmärretään tässä laajasti. Sillä tarkoitetaan kaikkea sitä (moniammatillista) toimintaa, joka liittyy potilaan lääkehoidon toteuttamiseen ja siihen voidaan sisällyttää useitakin eri osa-alueita. Esimerkiksi Turvallinen lääkehoito -oppaassa (STM 2006) lääkehoidon osa-alueita ovat mm. lääkehoidon toimintatavat, vastuut, luvat, osaamisen varmistaminen, lääkehuolto, lääkkeiden jakaminen ja antaminen, potilaiden informointi ja ohjaus sekä kirjaaminen ja tiedonkulku. Tätä suppeammassa merkityksessä lääkehoito kuvaa tiettyä menetelmää (lääkitystä), jolla potilaan sairautta hoidetaan, esimerkiksi ”astman lääkehoito”.
3	
AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA JA SELVITYKSIÄ

Lääkehoitoa on tutkittu runsaasti etenkin lääketieteessä ja farmasiassa (Pietikäinen 2004). Kotona asuvien ikääntyneiden lääkehoitoa on tutkittu mm. lääketieteellisissä tutkimuksissa niin lääkeaineryhmien kuin lääkkeidenkäytön osalta Suomessa ja ulkomailla. Näitä tutkimuksia on esitelty tarkemmin Polyfarmasia-hankkeen kotihoitotiimien ja palvelutalojen asiakkaiden lääkitysselvityksiä kuvaavissa raporteissa.

Myös ikääntyneiden kotona selviytymistä, kotisairaanhoitoa tai kotipalvelua on tutkittu runsaasti eri näkökulmista. Sen sijaan yhdistetyn kotihoidon (kotisairaanhoito ja kotipalvelu) tutkimus on vielä ollut melko vähäistä. Samoin kotihoidon lääkehoitotoimintaa on tutkittu melko vähän, etenkin kokonaisvaltaisesti. Useimmiten on tarkasteltu jotakin tiettyä tehtävää, esimerkiksi lääkehoidon ohjausta tai osaamista. (Pietikäinen 2004.) Tutkimuksissa on myös selvitetty mm. kotona asuvien ikääntyneiden omia käsityksiä lääkehoidosta (Lumme-Sandt 2002) tai iäkkäiden tietoa sairaalahoidostaan, lääkitysmuutoksista ja kotiutussuunnitelmista (Laapotti-Salo & Routasalo 2004). Haapaniemen työryhmineen (2003) tekemän tutkimuksen mukaan suomalaisissa vanhustutkimuksissa oli eniten selvitetty vanhusten, heidän omaisten tai hoitohenkilökunnan kokemuksia hoitotyön toiminnan tuloksista.

Helsingissä on useamman vuoden ajan kartoitettu kotihoidon laatua, asiakastyytyväisyyttä sekä omaisten mielipiteitä vanhusten koti- ja laitoshoidosta niin terveyskeskuksessa (Asiakastyytyväisyyskyselyt 2005 ja 2006) kuin sosiaalivirastossa (Muurinen ym. 2001; Muurinen ym. 2002; Vaarama ym. 2006; Muurinen ym. 2006). Terveyskeskuksen kotihoidon asiakastyytyväisyyskyselyssä (2006) kotihoito sai kyselyyn vastanneilta (n=3218) yleisarvosanan 8,2 kuten vuonna 2005. Kyselyn mukaan asiakkaat saivat eniten apua lääkkeiden jakoon (72 %) ja hoitotoimenpiteisiin (72 %). Asiakkaiden mukaan kotihoidossa onnistuttiin hyvin etenkin lääkitykseen liittyvissä asioissa. 

Muurisen työryhmineen (2006) tekemässä tutkimuksessa kartoitettiin Helsingin vanhainkotien (n=224) ja palvelutalojen asukkaiden (n=370) tyytyväisyyttä vuonna 2004. Vuoden 2001 tuloksiin verraten asukkaiden todettiin olevan entistä vaikeahoitoisempia. Enemmistö oli pääasiassa tyytyväisiä saamaansa hoitoon, jonka laadun keskiarvo molemmissa palvelumuodoissa oli 8,4. Tehostetun palveluasumisen asukkaista (n=370) 94 % arvioi henkilökunnan osaavaksi. 68 % koki saaneensa riittävästi lääkäripalveluita, mutta 25 % kaipasi enemmän tietoa sairauksista ja 36 % lääkkeistä. 89 % piti kuitenkin saamaansa tietoa ymmärrettävänä ja 74 % koki voivansa vaikuttaa päivittäistä hoitoaan koskeviin asioihin.

Pietikäinen (2004) selvitti kotihoidon, kotipalvelun ja/tai kotisairaanhoidon hoitajien (n=160) näkemyksiä omasta työstään ja työyksikkönsä lääkehoitokäytännöistä Länsi-Uudellamaalla. Terveyden- ja sairaanhoitajat vastasivat laajasti lääkehoitoon ja - määräyksiin liittyvistä tehtävistä. Muulla henkilöstöllä oli merkittävä osuus asiakkaan lääkehoidon avustamisessa sekä sen toteutumisen varmistuksessa. Terveyden- ja sairaanhoitajien osuus oli lääkehoidon suunnittelussa muita suurempi, mutta arvioinnissa erot olivat pienemmät. Lääkehoidon ohjauksessa painottui reseptilääkkeiden käytön ohjaus sekä ravitsemuksen vaikutukset lääkehoitoon. Yhteistyötä mm. omaisten kanssa tehtiin vähän. Lääkkeiden käsittelyn ja jakamisen lupakäytännöissä oli kirjavuutta eikä lääkehoidon virheettömyyttä tai osaamista arvioitu säännöllisesti. Myös lääkehoidon täydennyskoulutus oli satunnaista.
Veräjänkorva (2003) kartoitti tutkimuksessaan sairaanhoitajien (N=365) lääkehoitotietoja ja taitoja sekä koulutustarpeita. Sen mukaan lääkehoitotaidot olivat keskimäärin hyvät, mutta niissä oli myös kehittämisen varaa. Sairaanhoitajat eivät tunnistaneet riittävästi ongelmatilanteita ja potilasturvallisuutta uhkaavia tekijöitä työympäristössään. Puutteita ilmeni mm. lääkehoidon vaikutusten havainnoinnissa, suullisessa ja kirjallisessa dokumentoinnissa sekä lääkehoidon ohjaamisessa. Työkokemus, täydennyskoulutus ja kokemus lääkehoidon helppoudesta olivat yhteydessä lääkehoitotaitoihin. Tutkimuksen pohjalta kehitettiin myös lääkehoitotaitojen arviointimittari ja täydennyskoulutusmalli.

Säilän (2007) tutkimuksessa selvitettiin ikääntyneiden lääkehoidon toteuttamista ja siihen vaikuttavia tekijöitä Helsingin kotihoidossa. 82 % tutkimukseen osallistuneista sairaan- ja terveydenhoitajista (n=90) koki, että heillä on hyvät lääkehoitotaidot. Useimmat kokivat osaavansa havaita lääkkeiden haittavaikutuksia (70 %) ja kipua (65 %), mutta vain 31 % lääkkeiden yhteisvaikutuksia. Enemmistöllä oli mielestään riittävästi tietoa lääkkeistä yleensä (66 %) ja ikääntyneen kivun lääkehoidosta (70 %). Sen sijaan harvemmat arvioivat tietonsa riittäviksi lääkkeiden haitta- (47 %) ja yhteisvaikutuksista (36 %) sekä vältettävistä lääkkeistä (43 %). Miltei kaikki (91 %), jotka olivat mielestään osallistuneet riittävästi lääkehoidon täydennyskoulutukseen (n=32), olivat sitä mieltä, että heillä on hyvät lääkehoitotaidot. Enemmistö (75 %) niistäkin vastaajista, jotka eivät mielestään olleet osallistuneet riittävästi koulutukseen (n=52), koki omaavansa hyvät taidot. Riittävä osallistuminen ei kuitenkaan lisännyt tiedon hallinnan tunnetta niin paljon, jos kyse oli mm. lääkkeiden yhteisvaikutusten havaitsemisesta.

Lääkehoidon toteuttaminen kotihoidossa merkitsi vastaajille onnistuneen ja turvallisen lääkehoidon varmistamista. Välittömiä toimintoja, joita enemmistö teki usein tai aina olivat mm. lääkkeiden jako dosettiin (89 %) ja ikääntyneen ohjaaminen lääkehoidossa (78 %). Välillistä menetelmistä useimmin toteutui lääkärin konsultointi tarpeettomia lääkityksiä (79 %) tai päällekkäisyyksiä (78 %) havaitessa, lääkehoidon arviointi tiimin (69 %) tai suunnittelu lääkärin kanssa (62 %). Lääkehoidon toteuttamiseen vaikuttivat useat tekijät, kuten ikääntyneen fyysiset ja kognitiiviset taidot, asenteet ja taloudellinen tilanne. Ikääntyneen puutteelliset lääkkeenjakotaidot, lääkkeiden varastoiminen sekä heikentynyt näkö ja muisti aiheuttivat myös eniten lääkityspoikkeamia kotona. Lääkehoidon toteuttamiseen kotihoidossa vaikutti myös yhteistyö kotihoidon lääkärien, sairaaloiden ja omaisten kanssa. (Säilä 2007.)

Lääkäreiden työkäytäntöjä koti- ja avohoidossa on tutkittu tiettävästi melko vähän. Lahnajärvi (2006) selvitti väitöstyössään lääkkeiden määräämistä ja reseptien uusimiskäytäntöjä 28 terveyskeskuksessa eri puolella Suomea. Tutkimuksen mukaan eniten reseptejä uusitaan yli 65-vuotiaille. Vähintään kolmasosa psyykenlääkkeistä ja sydän- ja verisuonitautien lääkkeistä uusitaan niin, ettei lääkäri tapaa potilasta. Uusimiskäytännöt ovat muodostuneet rutiineiksi, joista ei ole yleistä ohjeistusta ja uusiminen tapahtuu usein kiireessä. Lisäksi reseptejä uusittaessa lääkehoidon tuloksia ja haittavaikutuksia seurataan puutteellisesti. Yli puolella reseptejä uusivista potilaista on lääkitykseen liittyviä ongelmia, kuten pitkä seurantaväli sekä uni- ja rauhoittavien lääkkeiden pitkäaikaiskäyttö. Tutkimuksen perusteella kehitettiin suositus reseptien uusimiskäytännöksi terveyskeskuksiin.

4	
TIEDONKERUU, SEN TOTEUTUS JA TULOKSET
4.1	Selvitettävät asiat ja kohderyhmän valinta

Tiedonkeruun tavoitteena oli kerätä mahdollisimman moniammatillista, käytännönläheistä ja arvioivaa tietoa. Tietoa pyrittiin saamaan paitsi nykykäytännöistä, myös kehittämisen taustalla olevista tarpeista ja ongelmista sekä mahdollisista jatkokehitysehdotuksista. Hankkeen rajauksista johtuen tiedonkeruu toteutettiin Helsingin eteläisellä ja itäisellä alueella. Aineistoa kerättiin eri menetelmin monipuolisen tiedon tuottamiseksi. Hankkeessa tehtiin samanaikaisesti selvitystä, jossa tarkasteltiin tarkemmin tiimien ja palvelutalojen asiakkaiden lääkitystietoja ja lääkkeidenkäyttöä. Lääkitysten ja lääkehoidon toteutuksen erillisillä kartoituksilla pyrittiin selkiyttämään niin tiedonhankintaa kuin tulosten tarkastelua.

Kohderyhmäksi valittiin ne keskeiset ammattiryhmät, jotka suunnittelevat, toteuttavat tai arvioivat kotihoitoasiakkaiden lääkehoitoa tai ovat siitä vastuussa. Asiakkaan lääkehoidosta vastaavat ensisijaisesti lääkärit (kotihoidon tai terveysaseman), jotka toimivat yhteistyössä tiimien ja palvelutalojen hoitajien kanssa. Moniammatillisuus puolestaan korostuu kotihoitotiimeissä, jotka huolehtivat lääkehoidon toteutuksesta koulutuksensa mukaisesti ja vastaten omasta työpanoksestaan. Kotihoidonohjaajat tiimien esimiehenä vastaavat lääkehoitotoiminnan yleisten normien noudattamisesta ja varmentavat yhtenäisten käytäntöjen vakiintumista. Myös terveyden- tai sairaanhoitajalla on keskeinen rooli lääkehoidon ja etenkin sen toteutuksen asiantuntijana niin tiimeissä kuin palvelutaloissa.

4.2	Nykyinen lääkehoidon toteutus ja monilääkityksen hallinta
4.2.1	Kotihoitotiimien terveydenhoitajat ja sairaanhoitajat

Ensimmäinen tiedonkeruu toteutettiin syksyllä 2006. Ajalla 18.10–1.11.2006 haastateltiin kahta eteläisen ja kahta itäisen kotihoitoyksikön tiimin terveydenhoitajaa (N=3) ja sairaanhoitajaa (N=1), jotka työskentelivät eri lähipalvelualueilla. Haastattelun apuna käytettiin teemarunkoa, joka on kuvattu liitteessä 1. Haastattelijoita oli kaksi, joista toinen esitti kysymykset ja toinen kirjasi vastaukset. Työnjakoa vaihdettiin jokaisessa haastattelussa ainakin kerran. Haastatteluihin kului aikaa noin 1-2 tuntia. Seuraavana päivänä haastattelijat kävivät yhdessä läpi muistiinpanot, jotka kirjoitettiin puhtaaksi. Tiedot analysoitiin ja ryhmiteltiin teemoittain.

Tuloksia

Tiimeistä. Haastateltujen (N=4) tiimeissä oli yleensä yksi terveyden- tai sairaanhoitaja, enemmistö oli perus- tai lähihoitajia. Kolmen haastatellun tiimissä oli myös kodinhoitajia tai kotiavustajia (2-4). Tiimien koko vaihteli melko paljon (8-14 jäsentä), isoimmilla tiimeillä oli vastuullaan n. 50–60 asiakasta. Kaikissa tiimeissä asiakkaille oli nimetty vastuuhoitaja. Vähimmillään yhdellä hoitajalla oli 2-4 vastuuasiakasta ja enimmillään noin 15.

Asiakkaista. Enemmistö etelän tiimien asiakkaista oli iäkkäitä, yksinasuvia naisia. Idän toisessa tiimissä oli muita tiimejä enemmän miehiä sekä nuorempia asiakkaita, toisessa oli paljon pariskuntia, joissa molemmat saivat lääkehoitoapua. Enemmistö tiimien asiakkaista asui kerrostalossa. Idässä oli myös omakoti-, rivi- ja palvelutaloissa asuvia. Etelässä palvelutaloja on vähemmän kuin itäisellä alueella, mutta vain yhdellä tiimillä oli palvelutaloasiakkaita. Yleensä asiakkaat ovat monisairaita, myös muistamattomia on paljon. Fyysinen toimintakyky on monella melko hyvä, täysin autettavia on yleensä vähän. Kotikäyntien määrä vaihtelee (max 4x pvä) asiakkaan terveydentilan ja avuntarpeen mukaan. Asiakkailla on melko vähän ns. sovittuja sairaalajaksoja (mm. kaihileikkauksia, LAH-jaksoja). Akuuttien hoitojaksojen määrät vaihtelevat, päivystykseen lähetetään esim. kaatumisten tai sydänongelmien takia.

Lääkäreistä ja yhteistyöstä. Kotihoidossa asiakkaan omalääkäri on joko kotihoidon tai terveysaseman lääkäri. Muita hoitavia lääkäreitä ovat perusterveydenhuollon sairaalalääkärit sekä erikoissairaanhoidon ja yksityiset lääkärit (mm. kardiologi, psykiatri, reumalääkäri tai gynekologi). Yksityispalveluita asiakkaat käyttävät melko harvoin.

Terveysaseman lääkärit tapaavat asiakkaansa vastaanotolla. Hoitajien on vaikeampi tavoittaa heitä kuin kotihoidon lääkäreitä. Tämä vaikeuttaa toimintaa, etenkin jos usean asiakkaan hoitava lääkäri on terveysasemalta. Kotihoidon lääkäri tapaa asiakkaansa kotikäynnillä. Yhdessä tiimissä lääkäri teki kotikäynnit mielellään yksin, toisessa taas vastuuhoitaja osallistui käyntiin aiempaa useammin. Kotikäynnit koettiin hyväksi asiaksi, samoin jos lääkäri oli tavoitettavissa päivittäin. Käynnit koettiin tärkeiksi myös epäselvissä tilanteissa, esim. kun arvioitiin, pitäisikö asiakas lähettää sairaalaan. Kotihoidon lääkärikin oli tiimien tavoitettavissa vaihtelevasti. Kaksi tiimiä tavoitti kotihoidon lääkärit helposti, koska he olivat joka arkipäivä samassa rakennuksessa, tosin lääkäreiden vastuulla oli useampi lähipalvelualue (joka tiimille oli varattu tapaaminen x1/vko). Kahden vastaajan tiimeissä lääkärit kävivät ko. lähipalvelualueella 2x/vko ja heitä oli vaikeampi tavoittaa muina päivinä.

Useimmiten terveyden- ja sairaanhoitajat asioivat lääkäreiden kanssa, mitä jotkut kotihoidon lääkärit toivovatkin. Kaksi vastaajaa piti tärkeänä, että vastuuhoitaja itse ottaa yhteyttä lääkäriin. Kaikkien mielestä kotihoidon lääkärien kanssa yhteistyö sujuu hyvin, suurin ongelma on aikapula. Terveysaseman lääkärien kanssa yhteistyössä on puutteita, mm. yhteydensaanti on vaikeaa, yhteispalavereja tai yhteisiä pelisääntöjä ei ole sovittu. Yhteistyö on heikointa yksityislääkärien kanssa, esim. tietoa käynnistä saa lähinnä asiakkaalta tai omaisilta.

Vastuunjaosta. Lääkäri määrää hoitolinjat, lääkityksen (+reseptit) ja tarvittavat verikokeet tai tutkimukset. Hoitajien vastuulla on määräysten, lääkehoidon ja tarvittavien kokeiden toteuttaminen sekä asiakkaan voinnin seuranta. Vastuuhoitajuus ja/tai lääkehoidolliset tehtävät jakautuvat osin ammatillisen koulutuspohjan ja osin lupien/näyttöjen ohjaamina. Yleensä vastuuhoitaja huolehtii asiakkaansa lääkehoidosta, mutta tarvittaessa muutkin. Kodinhoitajat/avustajat antavat silmätippoja ja valmiiksi jaettuja lääkkeitä dosetista. Yhdessä tiimissä kodinhoitaja sai näytön annettuaan jakaa lääkkeitä. Epävarmoissa tilanteissa tiimin jäsenet voivat konsultoida terveyden- tai sairaanhoitajaa, joiden vastuulla on pääosin myös Marevan-hoito samoin kuin muutkin vaativammat lääkehoidolliset tehtävät.

Palvelutaloissa (sosiaaliviraston omat, yksityiset) on yleensä oma henkilökunta, mutta hoitava lääkäri on terveyskeskuksesta. Kotihoitotiimit huolehtivat joidenkin palvelutaloasukkaiden lääkehoidosta. Yhteistyön sisältö vaihtelee riippuen palvelutalon asukkaista ja heidän tarpeistaan. Esim. eräässä palvelutalossa ei voi ostaa lääkehoito- ja sairaanhoidollisia palveluita, jolloin kotihoito antaa niitä (esim. lääkkeenjako).

Lääkitystiedoista ja niiden kirjaamisesta. Lääkärit kirjaavat/ sanelevat lääkemääräykset YLE-lehdelle ja huolehtivat tarvittavat reseptit. Hoitajat kirjaavat asiakkaan lääkityksen Pegasoksen Kotihoito-osioon (hoitojaksokohtainen lääkitys). Asiakastietoja kirjattiin yleensä toimistolla, vaikka tavoite on, että kotona kirjattaisiin mahdollisimman paljon. Mobiililaitetta käyttivät lähinnä kodinhoitajat ja kotiavustajat. Laite koettiin painavaksi ja siinä oli ollut toimintahäiriöitä, mikä haittasi käyttöä. Tiimeissä oli jonkin verran eroa mm. tietojen ylläpidossa ja kirjaamistavoissa sekä asiakkaan lääkekorttien käytössä. Kahdessa tiimissä kotona kotihoitokansiossa säilytettävä lääkekortti oli Pegasoksen lääkekorttituloste ja kahdessa käytettiin käsin kirjattavaa korttia. Suositus on, että kortti otetaan mukaan vastaanotolle/ sairaalaan, mikä toteutuu hyvin. Jos lääkitystietoihin tulee muutoksia, usein kotikortti päivitetään ensin ja Pegasoksen tiedot myöhemmin.

Vastuuhoitaja huolehtii yleensä uuden asiakkaan lääkitystietojen kirjaamisesta Pegasokseen, mutta yksi vastaaja kirjasi aina itse tiedot ensikäyntien yhteydessä. Muutoksia/lisäyksiä kirjaavat muutkin hoitajat: Vastuuhoitajalla on kokonaisvastuu tietojen oikeellisuudesta tai ajantasaisuudesta. Kolmelle hoitajalle oli tullut lääkkeiden yhteisvaikutushuomautuksia (keltaisia= C-luokan interaktio) aika usein ja yhdelle harvoin esim. uuden asiakkaan lääkitystä kirjatessa. Huomautuksen yhteydessä kukaan ei ollut lähettänyt viestiä lääkärille ohjelman sitä kysyessä (kyllä/ei) eikä lähettämiskäytännöistä ollut sovittu. Kukaan ei tiennyt, olivatko apteekit reseptitoimituksen yhteydessä soittaneet mahdollisista interaktioista lääkärille.

Jos asiakas käy muilla lääkäreillä kuten HUS:n tai yksityislääkärillä, tietoa käynnistä ja mahdollisista lääkemuutoksista saadaan kirjallisista tiedotteista, omaisilta ja asiakkaalta itseltään. Hoitajat kirjaavat käyntitiedot/ mahdolliset lääkemuutokset ja tarvittaessa konsultoivat lääkäriä. Jos asiakkaalla on lyhyt lääkekuuri, esim. antibioottihoito, se kirjataan yleensä vain kotikorttiin. Jos kuureja on useita ja niistä halutaan tietoa, se onnistuu selaamalla Pegasoksen reseptitietoja tai YLE-lehteä. Tulosteeseen tai korttiin kirjoitettuna tieto katoaa, kun se päivitetään. Yhden hoitajan mukaan uusia tulosteita ei saisi mm. tämän takia ottaa liian usein.

Monilla asiakkailla oli käytössä itsehoitolääkkeitä, esim. vitamiini- ja rautalääkkeitä. Mikäli lääkärillä ei ole niiden käytöstä tietoa, siitä yleensä viestitetään. Kun käyttö on lääkärin hyväksymä, lääke kirjataan Pegasokseen. Kirjaaminen lääkelistaan onnistuu, jos lääkkeen nimi löytyy Pegasoksen lääkerekisteristä. Luontaislääkkeiden käyttö oli vähäistä. Niiden nimiä ei voi kirjata Pegasokseen, mutta tarvittaessa ne kirjataan kotikorttiin. Jos kotihoito jakaa asiakkaan kaikki lääkkeet, luontaislääkkeiden käytöstä kysytään lääkärin mielipide. Aina asiakkaat/ omaiset eivät kerro käytöstä, mutta osa kyselee ja haluaa varmistaa mm. käytön turvallisuudesta. Yhdessä tiimissä asiakasta ohjataan välttämään luontaislääkkeiden käyttöä komplikaatiovaarojen takia, erityisesti jos käytössä on Marevan-lääke.

Lääkkeidenjaosta. Kotihoidon vastuulla on useimpien asiakkaiden lääkehoidon toteuttaminen, kuten lääkkeiden jako sekä resepteistä ja lääkkeiden saatavuudesta huolehtiminen. Lähes kaikilla asiakkailla on käytössä dosetit, joillakin on lisäksi apuna erilliset lääkekipot, joihin annokset siirretään. Monet kykenevät ottamaan lääkkeensä itse, mutta osalle ne annetaan päivittäin (x1-4). Idän tiimeissä 4-5 asiakkaalla oli kokeiltu hälyttävää lääkedosettia. Yleensä vastuuhoitaja jakaa lääkkeet, mutta ei aina. Jakaja huolehtii lääkkeiden (ajoissa) tilaamisesta ja lääkekorttien ajantasaisuudesta. Yhdessä tiimissä jotkut asiakkaista kävivät terveysaseman terveydenhoitajalla annostuttamassa dosettinsa (ilmainen palvelu). Apteekit eivät yleensä jakaneet tiimien asiakkaiden lääkkeitä paitsi hälyttävien dosettien lääkekasettien osalta.
Lääkkeet jaetaan yleensä kotona 1-2 viikoksi. Muutamille asiakkaille jako tehdään toimistolla, missä lääkkeet ja joskus dosettikin säilytetään. Tällöin dosetista viedään kotiin päivän annokset lääkepussissa. Jakaminen kotona tapahtuu kotikortin mukaan (dosetissa ei ole lääkitystietoja). Kortista tarkistetaan, jos esim. reseptissä on poikkeava annos. Jos apteekissa on tehty lääkevaihto (halvempi rinnakkaisvalmiste), kahdessa tiimissä vaihtolääkkeen nimi lisättiin käsin tulosteeseen/korttiin (x=y). Yksi tiimi pyyhi vanhan nimen kortista ja kirjasi uuden, mutta toisessa ei nimiä lisätty/vaihdettu, vaan vastaavuus katsottiin lääkepurkista. Kukaan ei muuttanut vaihtolääkkeen nimeä Pegasoksen lääkelistaan lääkärin määräämän tilalle.

Uusi resepti. Kotihoidon lääkäri kirjoittaa yleensä uuden lääkkeen reseptin kotikäynnin/ konsultoinnin perusteella tai määrää sen puhelimitse, terveysaseman lääkäri vastaavasti vastaanotolla tai puhelimitse. Etenkin akuuteissa tilanteissa uusi resepti saadaan helpommin kotihoidon lääkäriltä kuin terveysasemalta. Tieto muiden lääkärien määräämistä uusista lääkkeistä saadaan joko asiakkaalta, omaiselta ja/tai hoitavasta yksiköstä. Kun asiakkaat saavat esim. yksityiseltä lääkäriltä lääkemääräyksen, he eivät aina kerro niistä kotihoidolle. Uusittava resepti. Apteekit eivät uusi reseptejä. Yleensä hoitajat toimittavat uusittavat reseptit omalääkärin postilokeroon. Uusiminen toteutuu vaihdellen (2-3 pvää – 1 vko). Lääkäri saattaa tiedustella uusinnan yhteydessä ajantasaista annostusta tai hoitaja merkitsee sen valmiiksi uusittavaan reseptiin. Jos annos muuttuu, siitä ilmoitetaan apteekkiin. Kokonaan korvattavista lääkkeistä joudutaan välillä kirjoittamaan uusi resepti annoksen suuretessa.

Apteekkiyhteistyöstä. Yhteistyö sujuu apteekkien kanssa hyvin kaikissa vastaajien tiimeissä. Yhteistyötä tehdään yleensä yhden, joskus kahden lähiapteekin kanssa. Yhdessä etelän tiimissä asiakkaat käyttävät useampia apteekkeja. Hyvänä asiana koettiin se, ettei nykyisin tarvitse käsitellä asiakkaan rahoja, koska enemmistöllä asiakkaista on sopimus lähiapteekin kanssa ja tiliasiakkuus. Apteekeista saa kysyttäessä tietoa. Yhdellä tiimillä oli ollut apteekin kanssa yhteistyökokouksia, joissa oli saatu tarkempaa infoa mm. lääkevaihdosta sekä maksukatosta. Apteekkipalveluissa oli hieman erilaisia käytäntöjä tiimeittäin:

Vastaaja 1 + 3. apteekki hakee toimistolta apteekkikorin, jossa reseptit säilytetään ja toimittaa 	lääkkeet; jos lääkkeitä halutaan vähemmän, asiasta ilmoitetaan erillisellä lapulla
Vastaaja 2. reseptit säilytetään apteekissa, apteekki toimittaa uusittavat reseptit kotihoitoon ja kun 	lääke on kotona loppumassa, soitetaan/ ilmoitetaan apteekkiin, joka toimittaa lääkkeen 	asiakkaan kotiin/ toimistolle tai kotihoito hakee lääkkeet apteekista
Vastaaja 4. (vastuu)hoitaja tarkistaa ja vie asiakkaan reseptit apteekkiin ja hakee lääkkeet

Haastatelluilta myös kysyttiin, tulisiko lääkkeidenjaon tapahtua hoitajien toimesta vai apteekin. Kaikki olivat sitä mieltä, että hoitajien tulisi jakaa lääkkeet. Perusteluja:

Vastaaja 1. Jos apteekki jakaisi lääkkeet annospusseihin, miten apteekilla voisi olla oikea 	ajantasainen tieto lääkityksestä ja annoksista? Koska nytkin lääkkeitä jakaessa joutuu 	miettimään ja ottamaan selvää oikeasta ajantasaisesta lääkityksestä
Vastaaja 2. Menee hyvin, kun hoitaja jakaa. Ei mene paljoa aikaa.
Vastaaja 3. Lääkkeiden jakaminen säilyttää tuntuman asiakkaan lääkityksiin ja vointiin paremmin	kuin jos hoitaja vain antaisi ne. Muutoin lääkkeiden kontrollointia esim. apteekin taholta 	tulisi lisätä sekä yhteistyötä lääkäreiden ja apteekkien välillä
Vastaaja 4. Kun hoitaja jakaa, tuntuma asiakkaan lääkkeisiin säilyy paremmin. Toisaalta 	annosjakelu voisi olla hyvä, jos pussissa lukee sen sisältämien lääkkeiden nimet ja 	antoajat. Esim. lääkelogistiikkakokeilun dosetissa ei nimiä ollut, mikä oli huono asia.

Yhteistyö sairaaloiden kanssa/ kotiutus. Asiakkaan kotiutuessa lääkitystiedot tarkistetaan mm. epikriisistä, resepteistä ja lääkekortista. Kotiutukseen liittyy seuraavia ongelmia:
•	epikriisin/ lääkekortin/ reseptien tiedot eivät vastaa toisiaan (4)
•	lääkkeenantoajat puuttuvat lääkekortista (2)
•	Marevan-hoidon erilainen määräystapa: mg tai tabl (1)
•	kotiutussoiton tiedonkulku/ jatkuvuus on epävarmaa (2)

Lääkehoidon arvioinnista. Lääkitysarviointia tehdään, mutta ei säännöllisesti. Yleensä hoitajat arvioivat asiakkaan lääkitystä suhteessa vointiin ja siitä keskustellaan kotihoidon lääkärin kanssa. Terveysaseman lääkäreihin otetaan vain tarvittaessa yhteyttä. Kahden vastaajan mukaan ”ennen” kaikkien lääkitys tarkistettiin kerran vuodessa, nyt lääkäreillä ei ole siihen aikaa. Kahden vastaajan mukaan lääkehoito on usein oireenmukaista tai voimassaolevaa lääkitystä ei tarkastella suhteessa voimassa oleviin diagnooseihin, jolloin esim. tilapäiseksi aiottu lääke jää pysyväksi.

Monilääkityksen hallinnan ongelmiksi koettiin etenkin seuraavat asiat (ks. myös liite 4):
•	Tiedonkulku on puutteellista, etenkin sairaaloiden kotiutustilanteissa (2)
•	Asiakkaiden kokonaislääkitystä ei tarkisteta säännöllisin väliajoin (2)
•	Epävarmuus lääketietojen ajantasaisuudesta / lääkityshistoriasta (2)
•	Epäselvästi käsin kirjatut (pahviset) lääkekortit (2)
•	Asiakkaalla on monta hoitajaa, lääkäriä ja/tai on paljon sijaisia (2)
•	Yhteyden saaminen etenkin terveysaseman lääkäreihin on vaikeaa (2)
•	Vaikea saada kotihoidon lääkäriä kotikäynnille, jos paikalla vain x2/vko (1)

4.2.2	Kotihoitotiimit

Tiimeissä monilääkitysasiakkaan lääkehoitoa kartoitettiin SWOT-analyysin avulla. Analyysissä kirjataan ylös analysoitavan asian sisäiset vahvuudet (Strengths) ja heikkoudet (Weaknesses) sekä ulkoiset mahdollisuudet (Opportunities) ja uhat (Threats). (http://fi.wikipedia.org/wiki/SWOT-analyysi). Analyysit toteutettiin 16.1.–31.1.2007 viidessä eri lähipalvelualueen tiimissä. Kolme tiimeistä oli itäisestä ja kaksi eteläisestä kotihoitoyksiköstä. Analyyseihin osallistui yhteensä 33 hoitajaa (5 terveydenhoitajaa, 19 lähihoitajaa, 5 perushoitajaa, 2 kodinhoitajaa ja 2 kotiavustajaa).
Osallistujia (n=33) pyydettiin nimeämään pikkulapuille jokaisen nelikentän osioon 1-3 asiaa kolmesta näkökulmasta koskien monilääkityn asiakkaan lääkehoitoa ja sen toteuttamista:
1.	työmenetelmät/ -tavat/ -tehtävät (joiden avulla monilääkityn lääkehoitoa toteutetaan)
2.	ihmiset (toteutukseen osallistujat tai heihin liittyvä merkityksellinen asia/ominaisuus)
3.	työvälineet (joita hyödynnetään lääkehoidon toteutuksessa kuten tietokone, dosetti)
Jokainen merkitsi vastauksiinsa, mitä ammattiryhmää edustaa (th, lh, ph, kh, ka). Vastaukset koottiin nelikentittäin ja näkökulmittain. Osa vastasi enemmän kuin 3 asiaa ja osa ei vastannut kaikkiin osioihin lainkaan. Vastaukset analysoitiin sisällönanalyysillä, samaa tarkoittavat asiat yhdistettiin, ryhmiteltiin ja laskettiin määrällisesti. Vastauksia myös verrattiin ammattiryhmittäin, mutta niissä ei ollut merkittäviä eroja, joten niitä ei huomioida tuloksissa.
Tuloksia

Nykytilaa kuvaaviin kenttiin ”Heikkoudet” (176) ja ”Vahvuudet” (130) vastattiin huomattavasti useammin kuin tulevaisuutta kuvaaviin kenttiin ”Uhat” (27) ja ”Mahdollisuudet” (20). Keskeisimpiä tuloksia on koottu taulukkoon 1. Tarkemmat tulostiedot on nähtävissä kotihoidon tiedonkeruun yhteisestä tuloskoosteesta (liite 4).

Taulukko 1. Tiimien SWOT-analyysin tulokset

VAHVUUDET – nykytila (kommentteja yht. 130)

Työmenetelmät (66)
   Tiimityö (35), kuten
-	hyvä yhteistyö/ innostuneisuus (12)
-	moniammatillisuus, vertaistuki (10)
   Lääkehoidon toteuttaminen (31), kuten
-	yksi henkilö/vastuuhoitaja huolehtii lääkeasioista (6)
-	lääkejako listan mukaan/ oikein (6)
-	hyvä seuranta lääkkeen jako-, anto- tai ottotilanteessa (6)
Ihmiset (36), kuten
   Apteekki (25)
-	hyvä palvelu/ yhteistyö
   Kotihoidon lääkärit (8)
-	oma / pitkäaikainen/ hyvä kotihoidon lääkäri, hyvä yhteistyö
Työvälineet (28), kuten
-	Pegasos & mobiili: tietoa löytyy yhdestä paikasta/ nopeammin/ runsaasti/ käyttö hallinnassa (10)
-	välineistöä on monipuolisesti/riittävästi, on toimivaa (7)
-	dosetti on selkeä ja helppokäyttöinen (7)
	
HEIKKOUDET – nykytila (kommentteja yht. 176) 

Työmenetelmät (52), kuten
-	lääkevaihtoja usein/ paljon rinnakkaislääkkeitä/ epäselvyyttä mm. annostelussa (7)
-	lääkelistat eivät ole ajantasaisia (6)
-	usein reseptien uusimisia tai lääke lopussa/ ei ole uusittu/ varmistettu (5)
Ihmiset (62), kuten
-	yleisesti/ eri tahojen kanssa tiedonkulku ajoittain huonoa /ei toimi, mm. kotiutuksissa (18) ja yhteistyöpuutteita (7)
-	tiimien hoitajilla puutteita osaamisessa (14), paljon vaihtuvuutta, sijaispula  haasteita jaksamiselle (7)
-	lääkäreitä vaikea tavoittaa (8), osaamisessa puutteita (4)
Työvälineet (62), kuten
-	mobiililaitteen käyttöongelmat (17)
-	Pegasos-ongelmat (15)
-	Lääkekellon häiriöt & koko (10)
-	Kotihoitokansio ei ole ajantasainen (5)
-	Välineiden käytön osaamisen 
       puutteet (5)	

MAHDOLLISUUDET – tulevaisuus (yht. 20)

Työmenetelmät
-	Koulutukset (7)
Ihmiset
-	Yhteistyötä enemmän: 
tiimit - lääkärit – apteekki – omaiset (7)
Työvälineet
-	Tiedon saannin lisääntyminen/ helppous/ tekniikan kehittyminen (5)
-	Lääkkeenjakoa tehdään kotona ja toimistolla (1)
	
UHAT – tulevaisuus (kommentteja yht. 27)

Työmenetelmät
-	Lääkkeiden/ lääkehoidon hallinta
      heikkenee (9)
-	Tiedon hallitsemattomuus/ liikaa kirjaamista kun käytössä sekä paperit että tietokoneet (5)
Ihmiset
-	Kiire lisääntyy/ henkilöstöpulaa (11)
Työvälineet
-	Laiteviat (2)	

4.2.3	Kotihoidonohjaajat

Kotihoidonohjaajilta tietoa kerättiin puolistrukturoidun kyselylomakkeen avulla, joka on kuvattu liitteessä 2. Kysely toteutettiin ajalla 16.1.–9.2.2007. Lomake ja saatekirje lähetettiin sähköpostilla kaikille eteläisen ja itäisen kotihoitoyksikön lähipalvelualueiden kotihoidonohjaajille (N=27), joista 14 palautti lomakkeen (7 kummastakin kotihoitoyksiköstä). Vaihtoehtoisten kysymysten vastaukset analysoitiin määrällisesti (n, %) ja avoimet vastaukset sisällönanalyysin avulla yhdistellen, ryhmitellen sekä määrällisesti laskien.

Tuloksia

Enemmistöllä (79 %) oli terveyden- tai sairaanhoitajan koulutus ja he olivat toimineet aiemmin mm. sairaaloissa ja kotisairaanhoidossa. Kolmella (21 %) vastaajista oli sosiaalialan koulutus ja he olivat aiemmin olleet kotipalvelun ohjaajina sosiaalivirastossa. Vastanneiden lähipalvelualueilla oli vaihtelevasti asiakkaita. Vähimmillään heitä oli 40–50 ja enimmillään noin 160 riippumatta siitä oliko vastaaja eteläisestä vai itäisestä kotihoitoyksiköstä. Vastaajien arvion mukaan alueilla oli noin 1500 asiakasta, joista 2 % asui palvelutaloissa.

79 % (n=11) arvioi monilääkityksen aiheuttavan ongelmia kotihoidossa jossain määrin. Ongelmia ja niiden syitä kuvattiin monisanaisesti ja osin päällekkäisesti (ks. myös liite 4). Määrällisesti eniten kuvattiin ongelmia, jotka liittyivät tiimien osaamisen tasoon ja lääketietojen puutteisiin (11). Useat kokivat ongelmallisina myös puutteet lääkehoidon seurannassa, tarkistuksissa ja raportoinnissa (9). Ongelmia aiheuttivat myös lääkärien paljous, päällekkäinen lääkitys tai kokonaislääkityksen hallitsemattomuus (9). Useimmin mainittuja syitä ongelmiin olivat tiimien osaamisen tason vaihtelut ja puutteet (12), asiakkaan vointi, kotiolosuhteet tai yhteistyön puutteet (6). Ongelmiin nähtiin syyksi myös useat lääkärit ja lääkärien aikapula (8).

Lääkehoidollinen yhteistyö sujui tiimeissä useimmiten (75 %) kohtalaisesti. 25 % arvioi sen sujuvan hyvin. Myös tiimien yhteistyö eri toimijoiden ja sidosryhmien kanssa onnistui useimmin (55 %) kohtalaisesti (taulukko 2). Kenelläkään yhteistyö ei sujunut huonosti asiakkaiden, omaisten ja avohuollon apteekkien kanssa eikä kenelläkään hyvin yksityissektorin kanssa.

Taulukko 2.  Tiimien lääkehoidollisen yhteistyön sujuminen kotihoidonohjaajien mukaan..

Yhteistyön sujuminen 		1= hyvin, 2= kohtalaisesti, 3= huonosti
                                                                                      1	2	3

asiakkaat				7	7	-
omaiset				3½	10½	-
kotihoidon lääkärit			11	2	1
terveysaseman lääkärit			4	9	1
palvelutalot/ryhmäkodit, henkilöstö		2	10	- (2 ei vast)
kaupungin sairaalat			4	8	2
HUS				3	8	3
yksityissektori			-	11	3
avohuollon apteekit			11	3	-
			n	45½	68½	10
			%	37	55	8
HUOM. ½ = vastaaja valitsi kaksi vaihtoehtoa	
Vastanneet arvioivat myös, miten usein he ohjaajina itse osallistuvat välittömiin ja välillisiin lääkehoitoon liittyviin toimintoihin. Enemmistö vastaajista osallistui välittömiin lääkehoitotoimintoihin harvoin (60 %). Useimmin osallistuttiin terveysaseman lääkärin konsultointiin. Välillisiin toimintoihin osallistui 58 % usein ja 33 % harvoin. Kaikkiaan vastausten jakaumat olivat melko vastaavanlaisia. Ainoastaan lääkehoidon ongelmatilanteiden käsittely- toiminnossa vastauksissa oli vähemmän eroa, koska siihen toimintoon osallistuttiin vain joko harvoin (54 %) tai usein (46 %). Kaikki, jotka osallistuivat välittömiin ja välillisiin toimintoihin päivittäin, olivat koulutukseltaan terveydenhoitajia.

Taulukko 3. Kotihoidonohjaajien osallistuminen lääkehoitoon.

Osallistuminen		1= Päivittäin, 2= Usein, 3= Harvoin, 4= En lainkaan

Välitön lääkehoitoon liittyvä toiminto		1	2	3	4
Kotikäynti/ asiakkaan tapaaminen lääkitysasioissa	1	-	9	4
Asiakkaan lääkitystietojen kirjaaminen		-	1	8	5
Asiakkaan tutkimusten tai tulosten käsittely	-	2	9	3
Konsultaatio kotihoidon lääkärin kanssa		-	1	9½	3½
Konsultaatio terveysaseman lääkärin kanssa	1	3½	7½	2
			n	3	7½	43	17½
			%	4	12	60	24
Välillinen lääkehoitoon liittyvä toiminto                         
Kotiutussoiton vastaanotto ja lääkitystietojen
välittäminen tiimille			2	8½	3½	-
Lääkehoidon ongelmatilanteiden käsittely	-	6½	7½	-
Lääkehoidon osaamisen arviointi		1	9	3	1
Lääkehoidon tai siihen liittyvien 
toimintatapojen kehittäminen tiimeissä		1	8½	4½	-
			n	4	32½	18½	1
			%	7	58	33	2
HUOM. ½ = vastaaja valitsi kaksi vaihtoehtoa	

Kuusi vastaajaa kymmenestä käyttäisi enemmän työaikaansa välillisiin lääkehoitotoimintoihin, jos se olisi mahdollista. Aikaa käytettäisiin etenkin lääkehoidon osaamisen arviointiin ja/tai toimintatapojen kehittämiseen. Sen sijaan useimmat vastaajat eivät osanneet arvioida, mihin lääkehoitotoimintoon voisi käyttää nykyistä vähemmän aikaa, koska ”kaikki on omalla tavallaan tärkeää”.
4.2.4	
Kotihoidon lääkärit

Myös kotihoidon lääkäreiltä kerättiin tietoa puolistrukturoidun kyselylomakkeen avulla (liite 3). Kysely toteutettiin ajalla 26.1.–9.2.2007. Lomake ja saatekirje lähetettiin sähköpostilla eteläisen (N=4) ja itäisen (N=6) kotihoitoyksikön kotihoidon lääkäreille. Vastauksia tuli 3 (yksi eteläiseltä ja kaksi itäiseltä alueelta). Vähäisestä vastausprosentista (30 %) huolimatta vastaukset analysoitiin vastaavalla tavalla kuin kotihoidonohjaajien kyselyssä.

Tuloksia

Yhdellä vastaajista oli arvionsa mukaan vastuullaan noin 330 asiakasta yhdeksästä kotihoitotiimistä, mutta ei lainkaan palvelutaloista. Toisella oli noin 32 asiakasta yhdestä palvelutalosta ja noin 200 asiakasta kuudesta tiimistä. Kolmannella oli kahden tiimin osalta noin 150 asiakasta ja 200 asiakasta kolmesta palvelutalosta ja kahdesta ryhmäkodista. Kenelläkään ei ollut kaikkia tiimin asiakkaita vastuullaan.

Kaikki kolme lääkäriä arvioivat monilääkityksen aiheuttavan ongelmia potilaalle tai hänen vointiinsa usein (1) tai jossain määrin (2). Kuvattuja ongelmia olivat mm. potilaan sekavuus tai huono vointi, jonka syyksi arvioitiin lääkkeiden farmakologiset vaikutukset tai liika psyykenlääkitys. Ongelmaksi nähtiin myös mm. lääkkeiden yhteisvaikutukset sekä turhat tai puuttuvat lääkkeet. Tämän arveltiin johtuvan siitä, ettei lääkitystä tarkasteta systemaattisesti puolen vuoden välein tai lääkkeiden vähentämis- tai lopettamisyrityksiä on liian harvoin. Myös potilaan, hoitajan tai omaisen lääkejakovirheet koettiin ongelmallisena.

Myös monilääkityshoidon toteutukseen liittyi ongelmia, kuten potilaan dementiasta johtuva hoidon epäasianmukainen toteutuminen. Ongelmaksi koettiin myös se, ettei lääkkeen vaikuttavuudesta tai arviointitarpeesta ole tietoa, koska raportointi tai tiedonkulku on puutteellista (ks. myös liite 4). Hoidon toteuttamiseen osallistuvien kanssa vastaajilla oli yleensä ongelmia jossain määrin. Osa vastaajista ei kokenut ongelmia lainkaan tiimien, kaupungin sairaaloiden, HUS:n, yksityissektorin ja apteekkien kanssa (taulukko 4).

Taulukko 4. Ongelmien ilmeneminen monilääkityshoidon toteuttamiseen osallistuvien kanssa kotihoidon lääkäreillä.

Ongelmien ilmeneminen	1= usein, 2= jossain määrin, 3= ei lainkaan
                                                                                     1	2	3
potilas				-	3	-
omaiset				-	3	-
kotihoitotiimien henkilöstö			-	2	1
palvelutalot/ryhmäkodit, henkilöstö		-	3	-
kaupungin sairaalat			-	2	1
HUS				-	2	1
yksityissektori			-	2	1
avohuollon apteekit			-	2	1

Lääkehoidollinen yhteistyö sujui vastaajien mukaan eri toimijoiden ja sidosryhmien kanssa useimmiten kohtalaisesti (taulukko 5). Kenelläkään yhteistyö ei sujunut huonosti potilaan, palvelutalon henkilöstön, yksityissektorin ja avohuollon apteekkien kanssa eikä kenelläkään hyvin kaupungin sairaaloiden ja yksityissektorin kanssa.

Taulukko 5. Lääkehoidollisen yhteistyön sujuminen kotihoidon lääkäreillä.

Yhteistyön sujuminen 		1= hyvin, 2= kohtalaisesti, 3= huonosti
                                                                                      1	2	3

potilas				1	2	-
omaiset				1	1½	½
kotihoitotiimien henkilöstö			1	1½	½
palvelutalot/ryhmäkodit, henkilöstö		1	2	-
kaupungin sairaalat			-	2	1
HUS				1	1	1
yksityissektori			-	3	-
avohuollon apteekit			1	2	-

HUOM. ½= vastaaja valitsi kaksi vaihtoehtoa	

Vastanneet lääkärit arvioivat myös, mitä lääkehoitoon liittyviä toimintoja he tekevät määrällisesti eniten yhden työviikon aikana. Arviointiasteikolla 1 kuvasi eniten tehtävää toimintoa ja 10 vähiten tehtyä (ks. liite 3, kysymys 9). Keskimäärin eniten vastaajat keskustelivat (konsultaatio) asiakkaan voinnista tai hoidosta tiimin tai palvelutalon hoitajan kanssa (keskiarvo 2,0) sekä uusivat reseptejä (ka 2,7). Määrällisesti vähiten tehtiin akuutteja kotikäyntejä (ka 7,7) tai arvioitiin potilaan lääkitystä (ka 6,3).

Lisäksi lääkärit arvioivat, miten paljon aikaa lääkehoitoon liittyviin toimintoihin kuluu yhden työviikon aikana. Arviointiasteikolla 1 kuvasi eniten aikaa vievää toimintoa ja 10 vähiten (ks. liite 3, kysymys 10). Vastaajilla kului keskimäärin eniten aikaa arviokotikäynteihin/ vuosikontrolleihin (keskiarvo 2,3) ja tiimikonsultaatioihin (ka 3,0). Aikaa kului keskimäärin vähiten uuden lääkereseptin kirjoitukseen (ka 8,3) sekä reseptien uusintaan (ka 6,7). Yksi vastaajista käyttäisi enemmän aikaa kotikäynteihin ja toinen lääkityksen arviointiin, jos se olisi mahdollista. Vastaavasti kumpikin käyttäisi vähemmän aikaa reseptien uusimisiin. Kolmas ei vastannut tähän kysymykseen lainkaan.

4.2.5	Terveysasemat

Terveysasemien osalta tietoa kerättiin haastattelemalla yhtä terveysaseman lääkäriä. Haastattelu tehtiin 1.3.2007 ja se kesti noin tunnin (yksi haastattelija). Haastattelun apuna käytettiin soveltaen samaa teemarunkoa kuin terveyden- ja sairaanhoitajien haastatteluissa (liite 1). Haastateltu lääkäri oli työssä itäisen kotihoidon alueen terveysasemalla. Aiemmin hän oli toiminut kotisairaanhoidossa ja kaikkiaan terveyskeskuksessa yli 10 vuoden ajan.

Terveysaseman lääkärillä oli haastatteluhetkellä potilaana 10 kotihoitotiimin asiakasta, mutta ei yhtään palvelutalosta. Lääkärin potilaina oli myös itsenäisesti asuvia iäkkäitä veteraaneja, jotka haluavat käyttää vain lääkäripalveluita. Kaikki 10 potilasta, jotka kuuluivat tiimin asiakkaisiin, olivat lääkehoidollisia ja kävivät kontrolleissa vastaanotolla. Kaikilla oli lääkärin mukaan käytössä vähemmän kuin kuusi säännöllisesti otettavaa lääkettä. Osa heistä oli hyvinkin huonokuntoisia, joiden luo lääkäri oli tehnyt kotikäyntejä, mitä monet terveysasemien lääkäreistä eivät yleensä tee. Lääkäri kuitenkin pitää kotikäynneistä ja muutenkin hänestä on ”mukava hoitaa vanhuksia”. Huonon kuntonsa puolesta nämä potilaat voisivat periaatteessa olla kotihoidon lääkärin potilaana.

Mikäli potilaalla näyttää olevan tarve siirtyä kotihoidon lääkärin potilaaksi, tähän ei haastatellun mukaan tarvita erityistä lähetettä, vaan siirto tapahtuu yleensä lääkärin omasta aloitteesta, joskus myös hoitajan tai sairaalan (vrt. sivu 44, lähete kotihoidon lääkärin potilaaksi). Jos taas potilaalla on tarvetta kotihoitotiimien palveluihin, lääkäri ottaa yhteyttä kotihoitoon arvioinnin tarpeesta. Myös ennaltaehkäiseviä käyntejä on toteutettu. Kaikki eivät kuitenkaan halua mitään apuja kotiin, vaikka siihen muiden mielestä olisikin tarvetta (esim. veteraanit)

Vastaanotolla iäkkäille varataan nykyisin aikaa vähintään puoli tuntia. Tämä on lääkärin mukaan hyvä asia, koska silloin on aikaa jutella. Monille potilaille omista asioista tai ongelmista puhuminen on hyvin tärkeää. Aina keskusteltavat asiat eivät liity lainkaan omaan hoitoon. Kuunteleminen onkin lääkärin mukaan usein tärkeä osa tai jopa ”parasta” hoitoa. Yleensä potilaan terveydentila ja lääkitys tarkistetaan tai arvioidaan kerran vuodessa. Kaikki potilaat eivät kuitenkaan käy säännöllisesti vastaanotolla, jos omasta mielestään voinnissa ei ole erityistä (esim. veteraanit). Toisaalta joillakin potilailla lääkitystä tarkistetaan useita kertoja vuodessa. Jos voinnissa on jotakin akuuttia, silloinkin tarkistetaan koko lääkitys.

Lääkärin kokemuksen mukaan potilaat haluavat mieluummin vähentää lääkitystään kuin lisätä sitä. Etenkin uusien lääkkeiden kohdalla tapahtuu lopetuksia, koska niistä tulee helposti sivuvaikutuksia. Yleensä potilaat myös kertovat itse hankkimistaan lääkkeistä avoimesti. Potilailla on käytössä itsehoitolääkkeitä, kuten vitamiineja ja kalkkia, mutta yleensä iäkkäillä ei ole luontaislääkkeitä. Potilaat käyttävät melko vähän yksityislääkärin palveluita. Lääkärin saa tietoa näistä käynneistä ja mahdollisista lääkemääräyksistä asiakkaalta.

Potilaan kokonaislääkityksen kartoittaminen ei ole aina mahdollista, helppoa tai luotettavaa esimerkiksi pelkkien reseptimääräystietojen perusteella. Uusittava reseptikään ei aina löydy Pegasoksesta, jos se on määrätty muualla kuin terveyskeskuksessa. Lisäksi terveysaseman lääkäri ei näe potilaan lääkelistaa tai hoitajien kirjauksia kotihoidon työasemalta. Tietoa potilaasta löytyy yleensä YLE-lehdeltä. Potilaalla on usein myös mukana kotihoitokansio, jos hän tulee vastaanotolle kotihoidon lähettämänä. Joskus myös tiimin hoitaja on mukana käynnillä.

Yhteydenpito kotihoidon kanssa tapahtuu nykyisin Pegasos-postilla tai kirjeitse, koska potilaita on vähemmän. Aiemmin tiimeille oli varattu aikaa noin yksi tunti/vko. Lääkärin arvion mukaan hoitajien on nykyisin ehkä vaikeampi ottaa yhteyttä lääkäriin, parhaiten se onnistuu iltapäivisin. Hyvänä asiana lääkäri koki myös sen, että kotihoito on samassa rakennuksessa. Tämä helpottaa mm. reseptien uusimista (toimistolla lokero resepteille). Yhteistyö sujuu kotihoidon kanssa yleisesti hyvin. Henkilöstön ammattitaidoissa on kuitenkin vaihtelua, mikä joskus vaikeuttaa yhteistyötä. Puutteita ilmenee mm. viestintätaidoissa, raportoinnin tai kirjaamisen sisällöissä sekä potilaan tai omaisen informoinnissa ja ohjaamisessa.
Keskinäisessä viestinnässä voisi lääkärin mukaan hyödyntää enemmänkin Pegasos-postia, johon voisi liittää esim. hoitajien (KHHOI) kirjauksia tai ainakin tarkempaa perustelua esimerkiksi miksi potilas on lähetetty vastaanotolle. Kirjausten sisältö, kuten potilaan voinnin kuvaus, lääkitysten vaikutusten seuraaminen ja sen mukaan kirjatut tiedot ovat lääkärille tärkeitä. Näistä on hyötyä etenkin, jos potilas, jolla on ongelmia kuulon tai muistin suhteen, tulee yksin vastaanotolle. Myös potilaan tai omaisen riittävä, mutta realistinen informointi ja ohjaaminen korostuvat. Esimerkiksi ennen vastaanottoa potilaan odotuksia ei saisi lisätä (luvata ”liikoja”), kuten sanomalla ”vastaanotolla lääkäri varmaan tekee lähetteen/määrää tiettyä lääkettä”.

Kotiutuksien yhteydessä on ollut harvoin ongelmia ja esimerkiksi reseptit ovat olleet yleensä asianmukaisia. Sairaalassa reseptit tehdään usein lyhyeksi aikaa, esimerkiksi uusi lääke kirjoitetaan kolmeksi kuukaudeksi. Marevan-annoksissa on joskus ollut epäselvyyttä. Puutteena lääkäri koki lähinnä sen, ettei sairaala lähetä rutiinisti epikriisejä. Esimerkiksi verikokeiden jatkomääräysten tekeminen helpottuisi, kun lääkäri voisi lukea epikriisistä mm. mitä sairaalan hoitojaksolla on tapahtunut, mitä tutkimuksia tehtiin ja mitä asioita kotona pitäisi seurata.

Haastattelun lisäksi terveysasemien toiminnasta saatiin tietoa myös yhteispalaverissa (11.5.2007), jossa projektipäällikkö ja kotihoidon lääkäri tapasivat terveysaseman Rohto-toiminnasta vastaavat henkilöt (lääkäri Marja-Liisa Lommi ja osastonhoitaja Liisa Siefen). Palaverissa keskusteltiin mm. Polyfarmasia-hankkeesta ja kehitettävästä toimintamallista. Keskustelussa tuli esille, että terveysasemien Rohto-pajoissa keskitytään tänä vuonna monisairaan potilaan vuosikontrollimallin kehittämiseen. Monilääkityshoitoa kehitetään siis myös terveysasemilla. Palaverin yhteydessä todettiin, että kotihoidon ja terveysasemien yhteistyötä tulisi kehittää nykyistä paremmaksi. Rohto-vastaavat kutsuivatkin kotihoidosta lääkäri-hoitaja-parin osallistumaan toukokuun Rohto-seminaariin. Kotihoidon lääkärit olivat estyneitä osallistumaan, mutta eräs kotihoidonohjaajista oli mukana ja kokemukset olivat positiivisia.

4.2.6	Palvelutalot

Palvelutalojen lääkehoitotoiminnasta kerättiin tietoa haastattelemalla kolmea sairaanhoitajaa kahdesta itäisen alueen palvelutalosta ja yhdestä eteläisen alueen ryhmäkodista. Yksi palvelutaloista oli sosiaaliviraston oma palvelutalo ja kaksi ns. ostopalvelu-palvelutaloa. Haastattelun apuna käytettiin teemarunkoa (liite 1). Yhteen haastatteluun kului aikaa noin 1,5 tuntia (yksi haastattelija). Haastattelut toteutettiin 17.1.2007, 29.3.2007 ja 12.4.2007.

Palvelutaloissa oli kaikkiaan 131 asukasta, jotka olivat hyvin erikuntoisia. Pienehkössä ryhmäkodissa kaikki asukkaat (20) olivat fyysisesti suhteellisen hyväkuntoisia, mutta muistamattomia. Hoitajia oli yhteensä 13 ja kaikilla oli lääkehoidollinen koulutus. Toisessa palvelutalossa oli 47 asukasta kolmella eri osastolla, joista kahdessa oli lähinnä dementiaa sairastavia ja yhdessä fyysisesti huonokuntoisia. Kolmannes kaikista asukkaista (47) oli fyysisesti melko hyväkuntoisia, mutta osalle toteutettiin jopa saattohoitoa. Jokaisella osastolla oli sairaanhoitaja. Kolmannessa talossa oli 92 asuntoa, mutta palvelun piiriin kuului 64 asukasta, joista kukaan ei ollut täysin autettava. Henkilöstöä oli kaikkiaan 23. Kaksi vastaajista korosti hoidossa olevan keskeisintä kuntouttava työote ja esimerkiksi muistihäiriöisten kohdalla suositaan ensisijaisesti muita hoitokeinoja kuin lääkehoitoa.

Kahdessa palvelutalossa kotihoidon lääkäri vastasi kaikkien ja kolmannessakin lähes kaikkien (94 %) asukkaiden hoidosta. Ryhmäkodissa lääkäri kävi joka 2. viikko (~3 h) ja palvelutaloissa kerran viikossa (~4 h), muulloin lääkärin tavoitti puhelimitse. Sairaanhoitajat huolehtivat ja esittelivät kysyttävät asiat tai uusittavat reseptit, tarvittaessa lääkäri kävi tapaamassa asukasta hoitajan kanssa. Kahdessa palvelutalossa lääkäri teki akuuttihoitojen lisäksi noin puolivuosittain perustarkastuksia, jolloin tarkistettiin lääkitykset, todistukset ja veriarvot. Kahden sairaanhoitajan mukaan ongelmallisinta on ollut lääkärien vaihtuvuus tai sijaisuuksien hoitaminen, koska aina ei ole varmaa tietoa, keneen pitäisi ottaa yhteyttä.

Kotihoidon lääkärit sanelevat asiakastiedot käynnin yhteydessä tai kirjaavat myöhemmin toimistolla. Lääkäreiden sihteerit faksaavat hoitajille kaikki tarvittavat tiedot, kuten epikriisit ja labratulokset. Sihteerit tekevät myös labrapyynnöt ja sopivat näytteenottoajat. Marevan-hoitaja faksaa INR-tulokset ja varaa näytteenottoajat. Kahdessa palvelutalossa oli käytössä sähköinen tietojärjestelmä (Effica ja Seniori). Kolmannessa talossa kaikki tiedot (lääkekortti, hoitosuunnitelma, päivittäiset huomiot) kirjattiin paperille, mutta käytössä oli lisäksi RAI-järjestelmä. Näistä kaikista järjestelmistä sai tarvittaessa tulostettua lääkitystiedot.

Apteekkipalveluihin kaikki sairaanhoitajat olivat tyytyväisiä. Apteekit myös tiedottavat, jos lääkityksissä ilmenee jotakin erityistä (esim. interaktioita). Yhdessä palvelutalossa apteekki täyttää asukkaiden (50) dosetit, jotka sairaanhoitaja jakaa asukkaille. Sairaanhoitaja myös faksaa lääkemuutokset ja reseptit apteekkiin. Miltei kaikille asukkaille (40) lääkkeet annetaan ja lääkkeenottoa valvotaan. Kahdessa muussa palvelutalossa omahoitajat jakoivat asukkaiden lääkkeet dosettiin, joista lääkkeet annettiin valvotusti kaikille asukkaille. Toisessa apteekki haki palvelutalolta reseptit ja toimitti lääkkeet. Toisessa apteekki haki reseptejä myös lääkärin toimistolta. Tähän liittyy joskus ongelmia. Lääkäri vie yleensä uusittavat reseptit (joita on paljon) mukanaan toimistolle, josta apteekki hakee ne ja toimittaa lääkkeet. Tähän kuluu aikaa noin viikko, jos ei ilmene ongelmia. Joskus kuitenkin resepteissä on virheitä tai ne ”katoavat” matkalla, jolloin lääkkeiden saanti viivästyy.

Kotiutuksiin liittyy myös ongelmia. Yhden hoitajan mukaan sairaala ei aina ilmoita kotiutuksesta ajoissa tai joskus ei lainkaan. Myös reseptejä tai lääkekortti voi puuttua ja tiedot papereissa voivat olla ristiriitaisia. Toisen hoitajan mukaan apteekkijakelun piiriin kuuluvan asiakkaan kohdalla sairaalasta kotiutuvalle pyydetään uusista lääkkeistä reseptit ja lääkkeet apteekin lääkkeidentoimituspäivään saakka. Muutokset ilmoitetaan apteekkiin faksilla. Sairaalasta pitää usein myös pyytää erikseen mukaan tiedot ja lääkekortti, koska siellä ei aina ole tiedossa, että palvelutalot eivät käytä Pegasosta.

4.3	Jatkokehitysehdotuksia

Kotihoidon lääkäreiltä, tiimeiltä, terveyden- tai sairaanhoitajilta sekä kotihoidonohjaajilta kysyttiin myös ehdotuksia, millä tavoin monilääkitystä voisi hallita paremmin ja miten yhteistyötä tulisi kehittää. Liitteessä 4 kuvataan tarkemmin kaikki vastaajien kommentit.

4.3.1	Monilääkitysasiakkaan lääkehoidon hallintakeinoja

Tiimien terveyden- ja sairaanhoitajien (N=4) mukaan asiakkaan monilääkitystä voisi parhaiten vähentää seuraavin keinoin:

•	Jos asiakkaalla on joku oire, esim. jalkaturvotus ja konsultoidaan lääkäriä, tällöin pitäisi huomioida, että oire voi olla lääkkeiden haittavaikutus. Tällöin lääkitystä tulisi muuttaa, eikä määrätä uutta lääkettä uuden oireen hoitoon.
•	Asiakkaan kokonaislääkityksen tarkistaminen useammin.
•	Voisi miettiä, tarvitaanko lähes joka potilaalla esim. masennuslääkkeitä. Arvioida, voisiko annosta vähentää ja seurata, mikä vaikutus. Ei aloitettaisi liian herkästi uutta lääkettä. Hoitaja voisi rohkeammin olla asiakkaan asioiden aktiivisempi puolestapuhuja mm. lääkeasioissa.
•	Hoitajat voisivat ottaa nykyistä enemmän kantaa lääkityksen tarpeeseen. Lääkityksen ”tsekkaajia” ei saisi olla liian monia. Lääkityksen arvioijan tulisi tuntea asiakas.

Tiimien hoitajien (n=33) mukaan monilääkitystä voisi paremmin hallita seuraavissa asioissa:

1. Lääkehoidon toteutusta / lääkitystä koskevat keinot (34 kommenttia)
o	lääkehoidon seuranta ja arviointi/ lääkityksen tarkistus (22)
•	säännöllisesti/ riittävän usein 
•	seurataan lääkitystä, vaikutuksia, vointia, terveydentilaa, veriarvoja
•	koskee etenkin lääkäriä, mutta myös tiimejä (tiivis yhteistyö lääkärin kanssa)
o	lääkkeiden ottaminen, antaminen ja/tai jakaminen (8)
•	lääkityksen säännöllisyydestä huolehtiminen
•	tarkkaavaisuus lääkejaossa, riittävän iso dosetti
o	riittävä tiedonkulku/ raportointi/ kirjaaminen (4)
2. Muut lääkehoidon onnistumista tukevat hoitokeinot (8 kommenttia)
o	hyvinvoinnin lisääminen, kokonaisvaltainen hoito, virikkeitä, liikuntaa
3. Osaamisen ylläpito (5 kommenttia)
o	riittävästi tietoa/ koulutusta lääkkeistä ja niiden vaikutuksista, henkilöstön motivointia

Kotihoidonohjaajien (n=14) ja kotihoidon lääkärien (n=3) mukaan monilääkitystä voisi parhaiten ehkäistä tai vähentää:

Kotihoidonohjaajat (kommentteja yhteensä 37)

•	lisäämällä etenkin koulutus-, mutta myös lääkäri- ja terveydenhoitajaresursseja (16)
•	parantamalla yhteistyötä kotihoidon ja terveysaseman lääkärien kesken, omaisten kanssa sekä hoitavan lääkärin ja vastuuhoitajan välillä (5)
•	säännölliset lääkityksen tarkistukset tai arvioinnit (5) tai kotikäynnit (3)
•	lääkejakelun keskittäminen apteekille (4)

Kotihoidon lääkärit (kommentteja yhteensä 7)

•	säännölliset lääkityksen tarkistukset tai (uudelleen)arviointi (3)
•	kotikäynnin perusteella kaikista lääkkeistä vuoden reseptit, jolloin jää aikaa harkita lääkityksiä (1), lääkelistan ajantasaisuudesta huolehtiminen (1)
•	pitkäaikainen hoitosuhde/ omalääkäri (1)
•	tiedonkulun tehostaminen ja lisää koulutusta henkilökunnalle (1)
4.3.2	Yhteistyön kehittämiseen liittyvät tahot ja tarpeet

Kotihoidonohjaajien (n=14) ja kotihoidon lääkärien (n=3) mukaan tärkeimpiä tahoja ja tarpeita yhteistyön kehittämiselle olivat

Kotihoidonohjaajat (kommentteja yhteensä 40)

Tiimit/ hoitajat (9)
•	koulutusta enemmän
•	yhteistyötä/ lääkityksen tarkistusta lääkäreiden kanssa
Sairaalat/ yksityissektori (8)
•	kokonaislääkityksen/ lääkelistan tarkistukset /muutokset, kotiutukset
Kaikki tahot (7)
•	tiedonkulun parantaminen, selkeät lääkehoito-ohjeet
Lääkärit (6)
•	kotihoidon lääkäreille enemmän aikaa konsultointiin/kotikäynteihin
•	terveysaseman lääkäreiden kanssa enemmän yhteistyötä
Apteekit (6)
•	enemmän infoa, palvelua, apteekin lääkejako
Asiakkaat/ omaiset (4)
•	sopimukset vastuusta ja sisällöstä, enemmän informointia

Kotihoidon lääkärit (kommentteja yhteensä 4)

•	pysyvä henkilökunta
•	terveydenhoitajien lisääminen ohjaamaan tiimiä
•	riittävästi henkilökuntaa palvelutaloihin ja dementiayksiköihin
•	kotihoidon lääkärien potilasmäärien kohtuullistaminen

5	
LÄÄKEHOIDON PROSESSIKUVAUS

Edellä kuvatun kartoituksen tulosten perusteella laadittiin kotihoidon asiakkaan lääkehoidosta prosessikuvaus. Aluksi tavoitteena oli kuvata vain prosessin ongelmallisempia toimintoja tai osaprosesseja, mutta tämä osoittautui haasteelliseksi, koska kotihoidossa ei ollut aiemmin tehty lääkehoidon pääprosessin kuvausta. Kotihoidossa oli kuitenkin kuvattu asiakkaan palvelu- ja hoitoprosessi, jota käytettiin apuna lääkehoitoprosessin laadinnassa.

Prosessin työstäminen käynnistyi 14.2.2007 projektiryhmän yhteisen kehittämispäivän yhteydessä. Seinätaulutekniikan avulla koottiin prosessin keskeiset toimijat ja toiminnot. Prosessista tehtiin kevään aikana useampia luonnoksia, joita arvioitiin sähköpostin avulla sekä ryhmän kokouksissa. Lopullinen kuvaus muokattiin graafiseen esitysmuotoon. Prosessiin tehtiin myös kirjallinen kuvaus. Hankkeen ohjausryhmä hyväksyi 10.5.2007 prosessikuvauksen ja se esiteltiin myös kotihoidon johtoryhmälle toukokuussa 2007. Johtoryhmä hyväksyi kuvauksen muutamin korjauksin. Päivitetty prosessikuvaus on esitelty kokonaisuudessaan liitteessä 5.

Prosessin työstäminen oli hyödyllinen etenkin hankkeessa kehitettävän toimintamallin suunnittelun apuvälineeksi. Toisaalta sitä on mahdollista hyödyntää myös tulevaisuudessa kotihoidon lääkehoitoa kehitettäessä. Nykyinen kuvaus on tehty lähinnä tiimien lääkehoitotoiminnan näkökulmasta, jolloin asiakkaan hoitava lääkäri on joko kotihoidon tai terveysaseman lääkäri. Tämä saattaa tehdä kuvauksesta monimutkaisen ja vaikeammin hahmotettavan. Prosessin voisi jatkossa eriyttää, mikä selkiyttäisi esimerkiksi mahdollisia lääkehoitokäytäntöjen eroja silloin kun hoitava lääkäri on kotihoidosta tai terveysasemalta. Toisaalta nykymuotoisesta prosessista on jatkossa mahdollista kuvata tarkempia osaprosesseja, mikäli sellaiseen on tarvetta. Tällainen osaprosessi voisi liittyä esimerkiksi toimintoon 8 ”Tarkistaa ja arvioi lääkityksen ja/tai terveydentilan”, mikä on yksi laajimmista toimintokokonaisuuksista.

Tässä muodossa prosessikuvaukseen ei sisälly myöskään ajallista informaatiota eikä mittareita, jotka toimisivat tarkistuspisteinä, mikäli halutaan selvittää esimerkiksi prosessin toteutumista tai laatua. Ajallisesti lääkehoidon prosessi voi kestää jopa vuosia, jolloin joidenkin toimintojen, kuten lääkitysarviointien toteutumisen kriteerit voisi huomioida myös aikamääreenä.

Lääkehoidon prosessi kuvaa parhaiten tiimien hoitajien ja lääkärien toteuttamaa lääkehoitoa ja keskinäistä yhteistyötä. Tämän lisäksi huomioituna on lähinnä asiakas, omaiset ja avohuollon apteekit. Melko vähälle huomiolle jää muut tärkeät yhteistyötahot, kuten terveysasemat ja sairaalat. Tätä voisi kuvata myös osaprosessien avulla tarkemmin. Vastaavanlaisen lääkehoitoprosessikuvauksen voisi toteuttaa myös palvelutalojen osalta.

Jos prosessia tarkastelee edellä raportoidun tiedonkeruun tulosten perusteella, ongelmia näyttäisi olevan jonkin verran prosessin alussa (tietojen kartoitus, esim. kun asiakas kotiutuu sairaalasta), mutta etenkin sen keskivaiheilla (yhteydenotto lääkäriin, tietojen päivitys, lääkityksen tarkistus ja arviointi sekä lääkehoidon toteuttaminen). Tiedonkeruusta nousevaa yksittäistä ongelmakuvausta, kuten ”lääkitystiedot eivät ole ajantasaisia” ja siihen vaikuttavia syitä voisi tarkemmin hahmottaa esimerkiksi syy-seuraus-kaavion avulla. Näin yksityiskohtaisia kartoituksia ei tässä hankkeessa ollut mahdollista toteuttaa.

6	VIITEKEHYS LÄÄKEHOITOTOIMINNAN TARKASTELUUN 

Vaikka lääkehoidon prosessin kuvaus tuo lisäulottuvuutta monilääkityshoidon kehittämiseen, projektiryhmä havaitsi, että prosessikuvaus ei tässä muodossaan tuonut esille kaikkia asioita tai osallisia, jotka liittyvät monilääkitysasiakkaan lääkehoitoon. Pohdinnan tuloksena laadittiin kevään 2007 aikana kotihoidon lääkehoitotoiminnan tarkastelun avuksi viitekehys, jonka tarkoituksena on kuvata mahdollisimman monia osatekijöitä ja keskeisiä toimintoja, joita lääkehoidossa tulisi huomioida. Viitekehys on kokonaisuudessaan kuvattu kuviossa 1. Sen eri osatekijät ja niiden väliset keskeiset toiminnat on tarkemmin esitelty kuviossa 2.

Viitekehys sisältää eri osatekijöitä, jotka muodostavat lääkehoitotoiminnan rakenteet. Osatekijät ovat monin tavoin ja usein yhtäaikaisesti yhteydessä toisiinsa ja lääkehoidon onnistuminen vaatii laajimmillaan kaikkien näiden saumatonta yhteistyötä. Osatekijöitä ovat:
•	johtaminen
•	talous
•	asiakas
•	henkilöstö
•	työ- ja viestintävälineet
•	yhtenäiset hoitokäytännöt
•	yhteistyökumppanit

Rakenteellisten osatekijöiden välille syntyy puolestaan toimintakokonaisuuksia, joista keskeisimpiä ovat
•	hoitotiedon tuottaminen
•	tiedon kulku (suullinen ja kirjallinen viestintä)
•	lääkehoidon toteuttaminen
•	yhteistyön toteuttaminen

Näihin toimintakokonaisuuksiin, jotka kuvaavat toiminnan sisällön, sisältyy monia eri toimintoja, jotka edelleen voivat muodostua useista toiminnoista. Lääkehoitoa voidaan tarkastella joko rakenteellisten osatekijöiden, kuten asiakkaan näkökulmasta tai vastaavasti toiminnan sisällöllisten kokonaisuuksien näkökulmasta, esimerkiksi tiedon kulun näkökulmasta.

Tässä viitekehyksessä tarkastellaan terveyskeskuksen kotihoidon lääkehoitokokonaisuutta. Kotihoito-osaston sijaan tarkastelun kohteena voisi olla mikä tahansa muu terveyskeskusosasto tai jokin muu hoitoyksikkö. Tällöin keskeisin päivitettävä tietoalue koskisi yhteistyötahoja, joiden kanssa tarkasteltava kohde eniten toimii. Muutoin viitekehyksen malli on periaatteessa sovellettavissa missä tahansa lääkehoitoa toteuttavassa hoitoyksikössä.  On selvää, että kotihoidossa eri osatekijät ja toimintakokonaisuudet sisältävät oletettavasti joitakin eri asioita kuin mitä niihin sisältyisi esimerkiksi terveysasemilla, esimerkiksi mobiililaitetta ei käytetä muilla osastoilla. Toisaalta tietyt rakenteet ovat koko terveyskeskuksessa vastaavanlaisia, kuten yhtenäinen potilastietojärjestelmä tai yhtenäiset toimintaohjeet.

TYÖ- ja VIESTINTÄVÄLINEET

HENKILÖSTÖ

YHTENÄISET HOITO-KÄYTÄNNÖT

Tiedonkulku

Lääkehoidon toteuttaminen

Hoitotiedon tuottaminen

TALOUS

JOHTAMINEN

Yhteistyö

APTEEKIT

OMAISET

SAIRAALAT
Terke/ HUS

YKSITYISET
palvelutalot, ryhmäkodit, 
vastaanotot, sairaalat

YHTEISTYÖKUMPPANEITA

ASIAKAS

KOTIHOITO

TERVEYSASEMAT

PALVELUTALOT/
RYHMÄKODIT
kunnalliset

Kuvio 1. Viitekehys kotihoidon lääkehoitotoiminnan tarkasteluun.

KOTIHOITO

TYÖ- ja VIESTINTÄVÄLINEET

HENKILÖSTÖ

YHTENÄISET HOITO-KÄYTÄNNÖT

Tiedonkulku

Lääkehoidon toteuttaminen

Hoitotiedon tuottaminen

TALOUS

ASIAKAS

Kotihoitotiimi, lääkärit, avustava henkilöstö
Pätevyys, ammattitaito, saatavuus, 
tietotaito/ osaaminen 
(sairaanhoidollinen, lääketieteellinen, tietotekninen)

Lait, asetukset ym.
Vastuunjako
Hoito-ohjeistukset
Toimintaohjeistukset
Suositukset
Yhteistyömenetelmät

Suullinen viestintä
- puhelut, raportointi, konsultointi
Kirjallinen viestintä
- sähköinen asiointi, s-posti
- perinteinen (paperi & kynä)

Lääkehoidon ja – huollon järjestäminen
Seuranta ja arviointi
Ohjaus ja informointi
Ennaltaehkäisevä toiminta
Muut lääkehoitoa tukevat hoidot
Lääkehoidon jatkuvuus
Lääkehoidon turvallisuus

Hoitotietojen kirjaaminen
Tiedon hallinta
Tiedon hyödyntäminen

Yhteistyö

Tietojärjestelmät, mobiililaitteet, 
puhelimet, potilasasiakirjat, 
kotihoitokansiot, mittauslaitteet, 
dosetit ym.

Kuvaus

Esim. SAIRAALA
Terke/ HUS

JOHTAMINEN

Kuvio 2. Viitekehyksen eri osatekijöiden ja keskeisten toimintakokonaisuuksien sisältökuvaus.

7	POHDINTAA

Tämän kartoitustyön avulla kotihoidossa olevien asiakkaiden lääkehoidon toteutuksesta saatiin varsin monipuolinen kuva. Tiedonkeruun osalta kotihoidon lääkärien kyselyssä vastaajia olisi voinut olla hieman enemmän. Muuten tiedonkeruuseen osallistuttiin kuitenkin pääosin innostuneesti ja monilääkitysasiat koettiin tärkeiksi. Suurin osa vastaajista halusi vaikuttaa aktiivisesti lääkehoitotoiminnan kehittämiseen oman osallistumisensa avulla.

Tiedonkeruun tuloksia tarkastellessa voidaan havaita sekä erovaisuuksia että yhtäläisyyksiä niin kotihoidossa kuin palvelutaloissa. Tämä olikin yksi tiedonkeruun tavoite, kartoittaa toimintaa eri toimijoiden näkökulmista. On selvää, että eri ammattiryhmät tai työyksiköt kokevat esimerkiksi lääkehoidon ja monilääkityksen ongelmat sekä kehittämistarpeet eri tavoin. Näistä on kuitenkin muodostettavissa jossain määrin yhtenäinen kuva. Tulosten perusteella näyttää siltä, että jatkossa on kiinnitettävä huomiota etenkin seuraaviin seikkoihin:

-	lääkehoidon toimintatapojen yhtenäistäminen
-	säännölliset/ systemaattiset lääkityksen ja terveydentilan arvioinnit
-	säännölliset lääkitysten tarkistukset
-	sopimukset hoitovastuusta ja tehtävienjaosta
-	lääkehoidon tieto/taito-osaaminen 
-	yhteistyön kehittäminen (kaikki tahot)
-	tiedonkulku (suullinen ja kirjallinen)
-	sähköisten työvälineiden käyttö/ hyödyntäminen
-	resurssien riittävyys/ kohdentuminen

Osa edellä kuvatuista asioista aiheuttaa jossain määrin tai paljon ongelmia monilääkityksen hallintaan. Osa niistä sisältää myös niitä keinoja, joilla ongelmia voidaan jatkossa mahdollisesti ratkaista. Tiedonkeruun yhteydessä käytännön toimijat esittivät useita ratkaisukeinoja ja niistä saattoi päätellä, että niitä oli aiemminkin mietitty. Kartoituksen yhteydessä laadittu lääkehoidon prosessikuvaus on yksi apuväline, jolla lääkehoidon ongelmia on myös mahdollista selvittää ja etsiä ratkaisukeinoja. Vastaavalla tavalla voi myös hyödyntää lääkehoidon tarkasteluun kehitettyä viitekehystä.

Tiedonkeruun tulosten osalta on kuitenkin todettava, että näinkin runsassanainen ja moniääninen aineisto edellyttäisi huomattavasti tarkempaa analyysia kuin mitä tässä kartoitustyössä oli mahdollista toteuttaa. Suurin osa tuloskuvauksista perustuu aineistoa pääasiassa analysoineen henkilön tulkintoihin, mikä on hyvä huomioida etenkin sisällönanalyysin avulla tuotetuissa tuloksissa. Joka tapauksessa kartoituksen avulla saatiin riittävästi sellaista tietoa, mikä hyödyntää hankkeen jatkotyöskentelyä ja etenkin toimintamallin suunnittelua ja kehittämistä.

Lähteet

Asiakastyytyväisyyskysely 2006/Kotihoito. Yhteenveto 18.1.2007. Helsingin kaupungin terveyskeskus.

Haapaniemi H, Routasalo P & Lauri S 2003. Hoitotieteellinen vanhustutkimus: Analyysi vuosina 1979–2000 Suomessa tehdyistä yliopistollisista opinnäytetöistä. Hoitotiede 15(2), 89–99.

Laapotti-Salo A & Routasalo P 2004. Iäkkään potilaan tieto omasta sairaudestaan, hoidostaan ja kotiutussuunnitelmistaan. Tutkiva Hoitotyö 2, 23–28.

Lahnajärvi L 2006. Reseptien uusiminen – Miten pitkäaikaislääkitystä toteutetaan terveyskeskuksissa? Väitöskirja. Farmaseuttinen tiedekunta, sosiaalifarmasia. Kuopion yliopisto.

Lumme-Sandt K 2002. Ikäihmiset ja lääkkeiden käytön moninaiset maailmat. Väitöskirja. Terveystieteen laitos. Tampereen yliopisto. Saatavissa: http://acta.uta.fi/pdf/951-44-5525-8.pdf

Muurinen S, Raatikainen R, Silander E, Tolvanen A, Turtiainen K, Peiponen A & Valvanne J 2001. Asukkaiden tyytyväisyys hoitoon Helsingin vanhustenhoidon yksiköissä 2001. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 2/2001.

Muurinen S, Nuutinen H-L & Peiponen A 2002. Omaisten mieleipiteitä vanhusten hoidosta Helsingin ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä 2002. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 2/2002.

Muurinen S, Varis M, Haapaniemi H & Silander E 2006. Asukkaiden tyytyväisyys hoitoon Helsingin vanhainkodeissa ja palvelutaloissa 2004. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 1/2006.

Niemelä A-L 2006. Kotihoidon toimintaraportti 2005. Helsingin kaupungin terveyskeskus.

Pegasos-tiedote 3/2006. Tietohallintoyksikkö. Helsingin kaupungin terveyskeskus. 12.1.2006.

Pegasos-tiedote 39/2007. Tietohallintoyksikkö. Helsingin kaupungin terveyskeskus.7.6.2007.

Pietikäinen T 2004. Kotihoitoasiakkaan lääkehoito kotihoidon työntekijän näkökulmasta. Pro gradu-tutkielma. Hoitotieteen laitos. Tampereen yliopisto.

Sostermuistio 27.11.2006. Hallintokeskus. Sosiaali- ja terveystoimen rooteli. Helsingin kaupunki.

Stakes 2006. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto. Stakesin työpapereita 28/2006. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Helsinki.

STM 2006. Turvallinen lääkehoito. Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2005:32, Helsinki.

Säilä M 2007. Ikääntyneiden lääkehoidon toteuttaminen kotihoidossa sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan näkökulmasta. Pro gradu-tutkielma. Hoitotieteen laitos. Turun yliopisto.

Terveys-Effica 2006. Tiedote 19.12.2006. Tietohallinto. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto.

Terveyslautakunnan pöytäkirja 2/2007. Terveyslautakunta. Helsingin kaupunki. 6.2.2007.

Turvallinen lääkehoito Helsingin terveyskeskuksessa 22.5.2007. Pysyväisohje P3. Helsingin kaupungin terveyskeskus.

Vaarama M, Luoma M-L, Hertto P, Mukkila S, Muurinen S & Manninen O 2006. Helsingin kotihoidon laatu ja kohdennustehokkuus sekä asiakkaiden elämänlaatu. Care Keys-projektin tutkimuksia. Helsingin kaupungin sosiaalivirasto. Tutkimuksia 4/2006.

Vanhuspalveluraportti 2007. Vanhuspalvelujen henkilöstörakenne- ja mitoitusryhmän raportti. Helsingin kaupunki. Sosiaalivirasto, terveyskeskus. Vanhuspalvelujen henkilöstörakenne- ja mitoitusryhmä 30.1.2007.

Veräjänkorva O 2003. Sairaanhoitajien lääkehoitotaidot. Lääkehoitotaitojen arviointimittarin ja täydennyskoulutusmallin kehittäminen. Väitöskirja. Hoitotieteen laitos. Turun yliopisto.

Liite 1	Terveyden/sairaanhoitajien haastattelun teemarunko
* kotihoito: tiimin/tiimien terveydenhoitaja tai muu vastaava sairaanhoitaja 

1.	ASIAKKAAT	- millaisia yleensä ovat	
-	ikä, sukupuoli, siviilisääty ym.
-	asuvatko kotona vai palveluasunnoissa tai - kodeissa
-	onko sairauksia paljon, millainen toimintakyky
-	onko usein sairaalajaksoja (lyhyitä/pitkiä)

2.	LÄÄKITYSTIEDOT
-	miten, missä ja kuka kirjaa lääkitystiedot ja/tai muutokset
-	reseptit: uudet/ uusittavat --> millainen käytäntö yleensä 
-	käsitelläänkö lääkitystietoja vain sähköisesti vai onko niitä myös paperilla?
-	jos paperilla, miksi?
-	löytyykö asiakkaan kaikki käytössä olevat (pysyvät ja tarvittavat) lääkkeet Pegasoksesta? – myös itsehoito- ja luontaislääkkeet

3.	LÄÄKEHOIDON TOTEUTUS
-	hoitavien lääkäreiden määrä/ asiakas
-	lääkehoidon työnjako, vastuut --> esim. ongelmatilanteissa
-	lääkkeidenjako, miten toteutettu
-	hyödynnettävät työ- ja apuvälineet (esim. mobiililaite, dosetti, jokin muu) 
-	tehdäänkö lääkityksen kokonaisarviointia / muutoksia jos esim. monilääkitystä – interaktioita – päällekkäisyyksiä --> miten ja kuinka usein niitä seurataan

4.	TYÖN SUJUVUUS JA MAHDOLLISET ONGELMAT
-	mitkä ovat 3 keskeistä ongelmaa/ pullonkaulaa ajatellen monilääkitystä välttävää ja ehkäisevää toimintatapaa kotihoidossa
-	mitkä 3 asiaa sujuvat hyvin tai ainakin kohtalaisesti

5.	YHTEISTYÖ
– esim. kotihoidon lääkärin – yksityisapteekkien – palvelutalojen kanssa 

Liite 2	Kysely kotihoidonohjaajille

Helsingin terveyskeskus				Polyfarmasia-hanke

Arvoisa vastaaja,

Polyfarmasia-hanke on ajalla 08/2006 – 12/2007 toteutettava kansallinen terveydenhuollon kehittämishanke, joka painottuu terveyskeskusten toimivuuden varmistamiseen ja ennaltaehkäisevään työhön (www.stm.fi --> Hankkeet).

Hankkeen tarkoituksena on kehittää Helsingin kotihoidon asiakkaiden lääkehoitoon toimintamalli, jota soveltamalla haitallista polyfarmasiaa eli monilääkitystä* voidaan ehkäistä ja vähentää mahdollisimman hyvin. Toimintaa kehittämällä pyritään parantamaan asiakkaiden hoidon laatua.

Hankkeessa tuotetaan tietoa kotihoitoasiakkaiden monilääkityksistä ja mahdollisista ongelmista, asiakkaita hoitavien eri toimijoiden työtavoista ja -menetelmistä, tiedonkulusta ja -hallinnasta sekä kehittämistarpeista. Lisäksi tuotetaan seurantatietoa ja käyttökokemuksia mallin testauksesta. Hanke toteutetaan moniammatillisena yhteistyönä ja sillä pyritään kestäviin kehittämistuloksiin.

Tällä hetkellä hankkeessa kartoitetaan kotihoidon lääkehoitotoiminnan nykytilaa. Tietoa kerätään eri ammattiryhmiltä, jotka osaltaan osallistuvat monilääkitysasiakkaan lääkehoitoon eteläisessä tai itäisessä kotihoitoyksikössä.

Pyydämme Sinua ystävällisesti osallistumaan tiedonkeruuseen vastaamalla oheisen, kotihoidonohjaajille suunnatun kyselylomakkeen kysymyksiin. Kyselyn avulla pyrimme saamaan tietoa tiimien esimiehiltä monilääkitysasiakkaiden lääkehoidon osaamisen ja toteutuksen johtamisesta, kehittämisestä, arvioinnista sekä yhteistyöstä. Tietoa hyödynnetään edelleen toimintamallin kehittämistyössä.

Vastaukset käsitellään luottamuksellisesti.

Palauta täyttämäsi lomake 9.2.2007 mennessä
sisäisessä postissa osoitteeseen:
Taina Jokinen
Laakson sairaala, Lääkärinkatu 8, rak. 1 C, 3 krs. huone 324
PL 6600, 00099 Helsingin kaupunki

Osallistumisestasi kiittäen,

Aija Lahti		Merja Ekroos		Taina Jokinen
vs. kotihoitopäällikkö	kotihoidonohjaaja 	projektipäällikkö 
projektiryhmän	projektiryhmän	puh. 040 334 6004
edustaja		edustaja

* Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanaston (Stakes 2006) mukaan polyfarmasian rajana pidetään yleensä 
useamman kuin 5 lääkkeen yhtäaikaista käyttöä

KYSELY KOTIHOIDONOHJAAJILLE		Polyfarmasia-hanke

Vastaa seuraaviin kysymyksiin joko rengastamalla sopivin vastaus tai kirjoittamalla vastauksesi sille varattuun tilaan.
1. Koulutus/erikoisala	_______________________________________________
2. Olen tullut nykyiseen tehtävääni _______________________________________
3. Aiemmin olen toiminut _______________________________________________
4. Minkä kotihoitoyksikön lähipalvelualueella toimit?	1 eteläinen		2 itäinen
5. Kuinka monta asiakasta arvioisit tällä hetkellä olevan alueellasi	________
	heistä noin __________ asuu palvelutalossa/ ryhmäkodissa
6. Aiheuttaako asiakkaiden polyfarmasia eli monilääkitys mielestäsi ongelmia kotihoidossa?
	1 Kyllä, usein 	2 Jossain määrin 	3 Ei lainkaan
7. Mikäli vastasit kyllä tai jossain määrin, kerro lyhyesti, mitkä ovat mielestäsi 3 keskeistä polyfarmasiaan liittyvää ongelmaa kotihoidossa?

a.	_______________________________________________________________________
b.	_______________________________________________________________________
c.	_______________________________________________________________________
8.  Arvioi kuvaamillesi ongelmille 1-2 syytä, mistä ne voivat johtua? 
a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c.	_______________________________________________________________________
9. Alla on kuvattuna sekä välittömiä että välillisiä asiakkaan lääkehoitoon liittyviä toimintoja. Arvioi, miten usein omassa työssäsi osallistut näihin toimintoihin asteikolla:	1= Päivittäin, 2= Usein, 3= Harvoin, 4= En lainkaan

Välitön lääkehoitoon liittyvä toiminto
Kotikäynti/ asiakkaan tapaaminen
lääkitysasioissa			1	2	3	4
Asiakkaan lääkitystietojen
kirjaaminen potilasasiakirjaan		1	2	3	4
Asiakkaan tutkimusten tai niiden
tulosten käsittely, esim. lab.kokeet		1	2	3	4
Konsultaatio / keskustelu asiakkaan voinnista/ 
lääkehoidosta kotihoidon lääkärin kanssa		1	2	3	4
Konsultaatio / keskustelu asiakkaan voinnista/
lääkehoidosta terv.aseman lääkärin kanssa		1	2	3	4
Muu toiminto, mikä? _____________________	1	2	3	4

Välillinen lääkehoitoon liittyvä toiminto
Kotiutussoiton vastaanotto ja lääkitystietojen
välittäminen tiimille			1	2	3	4
Lääkehoitoon liittyvien ongelmatilanteiden
käsittely				1	2	3	4
Lääkehoidon osaamisen arviointi		1	2	3	4
Lääkehoidon tai siihen liittyvien 
toimintatapojen kehittäminen tiimeissä		1	2	3	4
Muu toiminto, mikä? _____________________	1	2	3	4
10. Mihin lääkehoitoon liittyvään toimintoon käyttäisit työaikaasi toisin, jos se olisi mahdollista?
Enemmän aikaa ______________________________________________________________
Vähemmän aikaa _____________________________________________________________  

11. Ehdota 3 lääkehoitoon liittyvää toimintoa/ toimintatapaa, joiden avulla polyfarmasiaa tai siihen liittyviä ongelmia kotihoidossa on parhaiten mahdollista ehkäistä tai vähentää?

a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________
12. Miten arvioisit tiimien lääkehoidollisen yhteistyön sujuvan seuraavien toimijoiden/sidosryhmien kanssa asteikolla:
				1= hyvin, 2= kohtalaisesti, 3= huonosti

asiakkaat				1	2	3
omaiset				1	2	3
kotihoidon lääkärit			1	2	3
terveysaseman lääkärit			1	2	3
palvelutalot/ryhmäkodit, henkilöstö		1	2	3
kaupungin sairaalat			1	2	3
HUS				1	2	3
yksityissektori				1	2	3
avohuollon apteekit			1	2	3

13. Miten arvioisit lääkehoidollisen yhteistyön sujuvan tiimeissä?
1 hyvin		2 kohtalaisesti		3 huonosti

14. Nimeä yhteistyöhön 3 keskeistä kehittämistarvetta, jotka voivat ehkäistä tai vähentää haitallista polyfarmasiaa kotihoidossa. Kerro myös, keitä yhteistyötahoja kehittämistarve koskee.

a.	_______________________________________________________________________
b.	_______________________________________________________________________
c.	_______________________________________________________________________
15. Lisäkommentit?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
KIITOS VASTAAMISESTASI!

Liite 3	Kysely kotihoidon lääkäreille

Helsingin terveyskeskus				Polyfarmasia-hanke

Arvoisa vastaaja,

Helsingin terveyskeskuksessa on syksyllä 2006 käynnistynyt Polyfarmasia-hanke, jossa selvitetään kotihoitopotilaiden lääkitystietoja ja lääkehoitoa. Polyfarmasialla tarkoitetaan monilääkitystä, jonka rajana pidetään Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanaston (Stakes & ROHTO 2006) mukaan yleensä useamman kuin 5 lääkkeen yhtäaikaista käyttöä.

Kotihoidon potilailla on usein käytössä paljon lääkkeitä. Monilääkitys voi olla hyvin perusteltua, potilasta hyödyttävää ja turvallisesti toteutettua. Hankkeessa tutkitaan, paljonko kotihoidon potilailla on monilääkitystä, minkälaista se on sekä sen mahdollisia haittoja. Toisaalta tutkitaan lääkehoitoa prosessina, työntekijöiden työtapoja, tiedonkulkua, tietojärjestelmien toimivuutta ja kehittämistarpeita.

Hankkeen tavoitteena on kartoittaa niitä potilaan, hoitavan lääkärin sekä kotihoidon ja jossain määrin myös palvelutalojen hoitajien toimintatapoja, jotka voivat aiheuttaa huolestuttavaa ja mahdollisesti haitallista polyfarmasiaa. Lisäksi selvitetään mm. tietojärjestelmien toimivuutta ja ongelmia lääkehoidon toteuttamisessa ja kehittämisessä. Hankkeen tarkoituksena on luoda kotihoidon potilaiden lääkehoidon toteuttamiseen toimintamalli, joka ehkäisee tai vähentää tarpeetonta/ haitallista polyfarmasiaa mahdollisimman hyvin.

Nyt kartoitamme kotihoidon lääkehoitotoiminnan nykytilaa. Tietoa kerätään kotihoidon eri ammattiryhmiltä eteläisessä ja itäisessä kotihoitoyksikössä. Pyydämme sinua ystävällisesti vastaamaan oheisen, kotihoidon lääkäreiden näkemyksiä kartoittavan kyselylomakkeen kysymyksiin. Tarkoitus on myös kartoittaa kotihoidon potilaita hoitavien terveysasemien lääkärien mielipiteitä lääkehoidosta.

Vastaukset käsitellään luottamuksellisesti.

Palauta täyttämäsi lomake 9.2.2007 mennessä
sisäisessä postissa osoitteeseen:
Taina Jokinen
Laakson sairaala, Lääkärinkatu 8, rak. 1 C, 3 krs. huone 324
PL 6600, 00099 Helsingin kaupunki

Osallistumisestasi kiittäen,

Merja Iso-Aho			Taina Jokinen
kotihoidon apulaisylilääkäri 		projektipäällikkö
projektiryhmän edustaja 		puh. 040 334 6004

KYSELY KOTIHOIDON LÄÄKÄREILLE		Polyfarmasia-hanke

Vastaa seuraaviin kysymyksiin joko rengastamalla sopivin vastaus tai kirjoittamalla vastauksesi sille varattuun tilaan.

1. Minkä kotihoitoyksikön alueella toimit?		1 eteläinen		2 itäinen
2. Kuinka monen kotihoitotiimin asiakkaita on vastuullasi?	________________
3. Kuinka monta palvelutaloa/ ryhmäkotia on vastuullasi?	________________
4. Kuinka monta potilasta arvioisit Sinulla tällä hetkellä olevan
kotihoidosta			_______
palvelutalolta/ryhmäkodista		_______
Yhden kotihoitotiimin asiakkaista vastuullasi on noin _________ %.
5. Aiheuttaako monilääkitys mielestäsi ongelmia potilaalle/ potilaan vointiin?
1 Kyllä, usein		2 Jossain määrin	3 Ei lainkaan
6. Kuvaa mielestäsi 2 keskeisintä potilaalle monilääkityksestä aiheutuvaa ongelmaa ja arvioi, mistä syystä/ syistä kuvaamasi ongelma voi johtua?
a.______________________________________________________________________________________
b.______________________________________________________________________________________
7. Liittyykö potilaan monilääkityshoidon toteuttamiseen ongelmia seuraavien hoidon toteutukseen osallistuvien osalta? Arvioi ongelmien ilmenemistä asteikolla:
1 = Kyllä, usein	2 = Jossain määrin	3 = Ei lainkaan
potilas itse				1	2	3
omaiset				1	2	3
kotihoitotiimien henkilöstö			1	2	3
palvelutalot/ryhmäkodit, henkilöstö		1	2	3
kaupungin sairaalat			1	2	3
HUS				1	2	3
yksityissektori				1	2	3
avohuollon apteekit			1	2	3
joku muu, mikä?______________________		1	2	3

8. Kuvaa mielestäsi 3 keskeisintä monilääkityshoidon toteutukseen liittyvää ongelmaa ja arvioi, mistä syystä/ syistä kuvaamasi ongelma voi johtua?
a.	_____________________________________________________________________________________
b.	_____________________________________________________________________________________
c.	_____________________________________________________________________________________

9. Mitä alla kuvattuja asiakkaan lääkehoitoon liittyviä toimintoja teet yhden työviikkosi aikana määrällisesti eniten ja mitä vähiten. Arvioi toimintoja asteikolla 1-10 niin, että määrällisesti eniten toimintoja = 1 ja vähiten = 10

____	Arviokotikäynti/ vuosikontrolli
____	Akuutti kotikäynti
____	Konsultaatio / keskustelu potilaan voinnista/hoidosta tiimin hoitajan kanssa
____	Konsultaatio / keskustelu potilaan voinnista/hoidosta palvelutalon hoitajan kanssa
____	Potilaan lääkityksen arviointi
____	Uuden lääkereseptin kirjoitus
____	Voimassaolevan lääkereseptin (tai useamman) uusinta
____	Hoitotietojen kirjoitus/sanelu esim. YLE-lehdelle
____	Lab/ rtg -kokeiden määräys/ tulosten tarkistus
____	Jokin muu, mikä? __________________________________________________
10. Miten paljon aikaa näihin vastaaviin toimintoihin arvioisit kuluvan yhdestä työviikostasi? Arvioi ajankäyttöä/ toiminto asteikolla 1-10 niin, että eniten aikaa vievä = 1 ja vähiten = 10.

____	Arviokotikäynti/ vuosikontrolli
____	Akuutti kotikäynti
____	Konsultaatio / keskustelu potilaan voinnista/hoidosta tiimin hoitajan kanssa
____	Konsultaatio / keskustelu potilaan voinnista/hoidosta palvelutalon hoitajan kanssa
____	Potilaan lääkityksen arviointi
____	Uuden lääkereseptin kirjoitus
____	Voimassaolevan lääkereseptin (tai useamman) uusinta
____	Hoitotietojen kirjoitus/sanelu esim. YLE-lehdelle
____	Lab/ rtg - kokeiden määräys/ tulosten tarkistus
____	Jokin muu, mikä? __________________________________________________

11. Mihin edellä kuvattuun toimintoon käyttäisit aikaasi toisin, jos se olisi mahdollista?

Enemmän aikaa ______________________________________________________________
Vähemmän aikaa _____________________________________________________________

12. Ehdota 3 lääkehoitoon liittyvää toimintoa/ toimintatapaa, joiden avulla polyfarmasiaan liittyviä mahdollisia ongelmia on parhaiten mahdollista ehkäistä tai vähentää?

a. _______________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________

13. Miten lääkehoidollinen yhteistyö toteutuu seuraavien toimijoiden/sidosryhmien kanssa? Arvioi yhteistyön sujuvuutta asteikolla:	1= hyvin, 2= kohtalaisesti, 3= huonosti

potilaat				1	2	3
omaiset				1	2	3
kotihoitotiimien henkilöstö			1	2	3
palvelutalot/ryhmäkodit, henkilöstö		1	2	3
kaupungin sairaalat			1	2	3
HUS				1	2	3
yksityissektori				1	2	3
avohuollon apteekit			1	2	3

14. Nimeä yhteistyöhön 2 keskeisintä kehittämistarvetta, jotka voivat ehkäistä tai vähentää mahdollisia kotihoitopotilaan polyfarmasiaan liittyviä ongelmia. Kerro myös, keitä yhteistyötahoja kehittämistarve koskee.

a. _______________________________________________________________________
b. ______________________________________________________________________

15. Lisäkommentit?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
KIITOS VASTAAMISESTASI!

Liite 4	Kooste kotihoidon tiedonkeruun tuloksista
Vastaajia 54: terveyden/sairaanhoitajat (4), tiimit (33), kotihoidonohjaajat (14) ja lääkärit (3)
Huomioitu 604 kommenttia --> suurin osa samaa tarkoittavista on pyritty yhdistämään/ luokittelemaan

Monilääkitykseen tai sen lääkehoitoon liittyviä  
Ongelmia ja syitä/ Heikkouksia/ Uhkia	(311 kommenttia)

Kotihoidon lääkärit
Ongelmia potilaalle:	(6)		Syitä:	(5)
  Potilaan sekavuus, huono vointi	2	  Farmakol. vaikutukset, liika psyykenlääkitys 
  Lääkityksen yhteisvaikutukset		  Lääkkeet eivät sovi yhteen
  Lääkitysvirheet 			  Potilas/omainen/hoitaja jakaa väärin
  Turhat/ puuttuvat lääkkeet		  Ei system. tarkastusta/ lopetusyrityksiä harvoin
  Kallis lääkelasku
Ongelmia toteutuksessa:	(7)		Syitä	(7)
  Hoito ei toteudu asianmukaisesti 	2	  Potilaan dementia		2
  Ei tietoa lääkkeen vaikuttavuudesta	2	  Raportointi/ tiedonkulku puutteellista 	2
  Ei tietoa arviointitarpeesta 		  Lääkitystä muutettu sairaalassa, tieto ei kulje
  Ei huomata sivuvaikutuksia		  Koulutuksen puute?
  Pot. ei ota lääkkeitä			  Informaation puute?
Kotihoidonohjaajat	Huom. samoja asioita mainittiin sekä ongelmaksi että syynä ongelmiin
Ongelmia	(38)
1.	Tiimeissä osaamisen taso vaihtelee/ puutteita lääketiedoissa	11
2.	Puutteita seurannassa/ tarkistuksissa/ raportoinnissa		9
3.	Kokonaislääkitys ei hallinnassa/ monta lääkäriä/ / päällekkäisyyttä	9
4.	Lääkkeiden vaikutukset asiakkaan vointiin			5
5.	Lääkkeenjako, esim. keskittymisongelmat			2
6.	Lääkkeet asiakkaalle kalliita				1
7.	Omainen puuttuu/ muuttaa lääkitystä omin päin		1
Syitä	(32)
1.	Tiimeissä osaamisen taso vaihtelee/ ei riittävä/ ei ajantasainen	12
2.	Asiakkaan tila/ kotiolosuhteet/ yhteistyön puutteet		6
3.	Kokonaislääkityksen epäselvyys/ monta lääkäriä		4
4.	Lääkärin aikapula/ ei ehdi perusteellisesti perehtyä		4
5.	Hoitajien huolimattomuus/ kiire			3
6.	Lääkäreiden huolimattomuus/ puutteita raportoinnissa		2
7.	Yhteistyön puutteet eri puolten välillä			1
Tiimien terveyden/sairaanhoitajat	Ongelmia (13)
1.	Tiedonkulku puutteellista etenkin sairaaloiden kotiutustilanteissa (2)
2.	Asiakkaiden kokonaislääkitystä ei tarkisteta säännöllisin väliajoin (2)
3.	Epävarmuus lääketietojen ajantasaisuudesta / lääkityshistoriasta (2)
4.	Epäselvästi kirjatut pahvikortit (2)
5.	Asiakkaalla monta hoitajaa ja lääkäriä ja/tai paljon sijaisia (2)
6.	Yhteyden saaminen etenkin terveysaseman lääkäreihin on vaikeaa (2)
7.	Jos akuutti tarve, vaikea saada kotihoidon lääkäriä kotikäynnille, jos käytettävissä 		vain 2 x vko		(1)
Tiimit (SWOT)	Heikkouksia	 (nykytila) 	(176 kommenttia)

1 Työmenetelmät/ työtavat		yht. 52
Rinnakk.lääkkeitä paljon/ Lääkevaihtoja usein/ epäselvyyttä mm. annostelussa	7
Lääkelistat eivät ole ajan tasaisia				6
Usein reseptien uusimisia tai lääke lopussa/ ei ole uusittu/ varmistettu 	5
Yhteisvaikutusten tunteminen on puutteellista			5
Voinnin seurannassa/ lääkkeen ottamisen valvonnassa puutteita		3
Lääkkeenjaossa rauhaton ympäristö	 			2   --> 28
Lääkäri huonosti tavoitettavissa/ Reseptin uusimisessa ongelmia		6
Liian monta hoitavaa lääkäriä (– > päällekkäislääkitysriski)		5
Yhteistyö lääkärin kanssa					4
Lääkityksen oikeellisuus/ lääkärin säännöll.lääkityksen tarkistus puutteellista	3  --> 18
Tieto ei kulje						2
Reseptit hukassa (koska monta toimijaa)			1
Yhteistyö sairaalan kanssa/ reseptit puuttuvat/väärät reseptit		1
Kokonaisvaltaisen hoidon sujumattomuus			1 
Vie aikaa						1  --> 6
2 Ihmiset/ osallistujat		yht. 62

         a Yleisesti/ eri tahot mm. sairaalat/ yksityiset/ hoitajat/ lääkärit/ omaiset (25)
Tiedonkulku ajoittain huonoa/ ei toimi		12
etenkin kotiutustilanteissa		6
Yhteistyö vähäistä/ ei toimi		 	7
         b Hoitajat/ tiimi (21)
Osaaminen:	Huolimattomuus/ perehtymättömyys			7
Puutteita perehdytyksessä/ ohjauksessa		4
Ongelmia koulutukseen pääsyssä/ motivaatiossa		3
Jaksaminen:	Paljon vaihtuvuutta/ sijaispula/ vakinaisella enemmän vastuuta	5
Jatkuvat muutokset työssä/ uupumus, stressi		2
        c Lääkärit (12)
Huono tavoitettavuus			8
Puutteita lääkehoitoon paneutumisessa/ tiedoissa	4
        d Asiakas (4)
Käyttää joskus useita lääkäreitä –> paljon (pääll.) reseptejä	
Motivaatio lääkehoitoon	
Häiritsevä puheliaisuus lääkkeitä jaettaessa
Tililaskut ajoittain vaikeita hoitaa
3 Työvälineet		yht.62
       a Mobiililaite	(17)
Aikaa vievä (hidas/ ei toimi)/ painava/ vie tilaa			14
Ei käytetä/ koetaan tarpeettomaksi/ ei riittävästi oikeuksia		3
       b Pegasos/ tietojärjestelmät yleensä (15)
Aikaa vievä (hidas/ ei toimi), haittaa mm. lääkekorttien päivitystä		4
Pegasos --> huono/ epäselvä, kirjaamista liikaa, osalta puuttuu lääkelista	4
Liian vähän lupia/ oikeuksia (Pegasos)				4
Puutteellinen tiedonkulku (esim. eri tietojärjestelmien välillä)		3
          c Lääkekello/ dosetti (10)
Lääkekellon toimintahäiriöt/ monimutkaisuus	7
Liian pieni dosetti			3
          d Vihreä kansio (5)
Ei ole ajan tasalla (esim. lääkekortti) / kansiossa liikaa papereita
          e Perehdytys/ ohjeistus (5)
Liikaa/ liian usein muutoksia/ uusia ohjeita	3
Käytön osaamisen puutteet (rajoittaa työtä)	2
          f Muut (10)
Liian vähän/ puutteelliset välineet esim.  VS ja RR-mittarit	5
Pieni työlaukku, ei työkenkiä, instrumenttien puhtaus		3
Työtilat, kotona ahtaat/ toimistolla rauhattomat		2

Tiimit (SWOT)	Uhkia (tulevaisuus)	(27 kommenttia)
Kiire lisääntyy/ henkilöstöpulaa, etenkin pätevistä			11
Lääkkeiden/ lääkehoidon hallinta heikkenee			9
Tiedon hallitsemattomuus/ liikaa kirjaamista (tietokone & paperit)	5
Laiteviat						2

Sujuvat hyvin/ Vahvuuksia/ Mahdollisuuksia (154 kommenttia)

Tiimien terveyden/sairaanhoitajat	
Asiat, jotka sujuvat hyvin tai kohtalaisesti	(4)
1.	Kaikki asiat sujuvat hyvin, kun vakihenkilöt paikalla ja vakinainen kotihoidon lääkäri vastaa asiakkaiden hoidosta.
2.	Työkäytännöt ovat nykyisin yhtenäisiä (rutinoituneita). Apteekkiyhteistyö sujuu hyvin.
3.	Lääkekirjauksia tehdään nyt huolellisemmin ja niitä tekevät kaikki lääkehoitoa toteuttavat (mutta ylläpito ja päivitys vielä vähän ”ontuu”). Sähköinen kirjausjärjestelmä on hyvä asia. Tiedonvälitys kehittynyt, esim. vastuuhoitaja on mukana lääkärin kanssa kotikäynnillä, nyt myös huolehditaan paremmin lääkitystietojen/-muutosten välittymisestä; raportoidaan toisille jos itse jää vapaalle ym.
4.	Kotihoidon lääkärin konsultoitavuus silloin kun käytettävissä. Kaikilla tiimin vakituisilla jäsenillä on lääkkeenjakolupa. Apteekkipalvelu sujunut hyvin, ei turhaa juoksua.

Tiimit (SWOT)	Vahvuuksia (nykytila)	(130 kommenttia)
 
1 Työmenetelmät/ työtavat		yht. 66
         a Tiimityö (35)
Hyvä yhteistyö/ positiivisuus/ innostuneisuus/ koulutushalukkuus		12
Moniammatillisuus, vertaistuki				10
Tietoa saatavilla/ lisääntyy tiimeissä/ hyvä perehdytys/ moniammatillisuus 	6
Koulutetut hoitajat/ näytöt, kriteerit/ hyvät lääkekoulutukset		5
Hyvä/ melko hyvä tiedonkulku				2
        b Lääkehoidon toteuttamien (31)
Yksi henkilö/ vastuuhoitaja huolehtii lääkeasioista			6
Lääkejako - lääkelistan mukaan/ oikein/ rauhassa			6
Hyvä seuranta lääkkeen jako-, otto- tai antotilanteessa		6
Reseptien uusinta nopeaa/ vuodet reseptit			5
Lääkitys (mm. yhteensopivuus) valvonnassa			4
Lääkelistat selkeitä/ ajantasaisia				3
Omainen jakaa lääkkeet					1

2 Ihmiset/ osallistujat		yht. 36
        a Apteekki (25)
Hyvä palvelu (apteekkitilit, reseptit, lääketoimitus, vaihtolääkkeet, neuvonta)	16
Hyvä yhteistyö					8
Apteekin dosettijako					1
        b Kotihoidon lääkärit (8)
Oma kotihoidon lääkäri/ pitkäaikainen/ hyvä lääkäri/ hyvä yhteistyö
        c Muut toimijat (3)
Marevan-hoitajat/ jalkahoitaja helppo tilata/ vastuuhoitaja välinevarastolla

3 Työvälineet		yht. 28
(Kaikenlaista) välineistöä monipuolisesti/ riittävästi/ toimivaa		7
Dosetti selkeä/ helppokäyttöinen				7
Tietoa nopeammin/löytyy yhdestä paikasta/ runsaasti/ esim. mobiili kotikäynnillä	5
Vihreä kansio kattava/ kätevä/ ajan tasainen			4
Tietokoneet/ Pegasos, mm. ANTIKO-sivut, ajantasainen lääkelista		3
Tietokoneet hallinnassa, mm. lääkemuutosten teko/ oppimishalukkuus	2

Tiimit (SWOT)	Mahdollisuuksia (tulevaisuus) 	(20 kommenttia)
1.	Koulutukset					7
2.	Yhteistyötä enemmän, tiimit – lääkärit – apteekki - omaiset		7
3.	Tiedon saannin lisääntyminen/ helppous/ tekniikan kehittyminen	5
4.	Lääkkeenjakoa kotona/ toimistolla			1

Keinoja monilääkityksen ehkäisyyn tai vähentämiseen (95 kommenttia)

Kotihoidon lääkärit	(7)
•	½ - vuosittain lääkelistan tarkistus, väh.1 x vuosi/ pot kotikäynnillä tavaten
•	säännöllinen lääkelistan tarkistus esim. 6 kk välein (=½ vuosittain)
•	lääkityksen (uudelleen) arviointi
•	kotikäynnillä tapaamista potilaista kaikista lääkkeistä vuoden rec, hoitaja hävittää näiden kanssa päällekkäiset rec --> reseptishow vähenee ja jää aikaa harkita lääkityksiä
•	lääkelista koneella pidetään ajan tasalla, jotta virheelliseltä lääkitykseltä vältyttäisiin
•	pitkäaikaiset hoitosuhteet, omalääkäri
•	Kotihoito --> lääkäri tiedonkulun tehostaminen + henkilökunnan koulutus lääkehoidoista
Lisämaininta: lääkäreille koulutusta

Kotihoidonohjaajat	(37)
1.	Resurssien lisääminen	(16)
Koulutusta (9), lääkäri-resursseja (4), terveyden/ sairaanhoitaja-resursseja (3)
2.	Yhteistyön parantaminen	(5)	
Lääkärien (koho ja terveysasema) kesken	2
Omaisten kesken			2
Hoitavan lääkärin ja (vastuu)hoitajan kesken	1
3.	Säännölliset tarkistukset/ arvioinnit (lääkäri-hoitajat) 	5
4.	Lääkejakelun keskittäminen apteekille		4
5.	Säännölliset kotikäynnit			3
6.	Lääkelistan ajantasaisuudesta huolehtiminen		1
7.	Huolellisuuden lisääminen			1
8.	Osaamisen seurannan tehostaminen		1
9.	Asiakkaan motivointi			1

Tiimit (SWOT)	(47)

1 Lääkitys/ lääkehoidon toteutus				34

Seuranta/ tarkistus/ arviointi			22
•	tehdään säännöllisesti/ riittävän usein (12)
•	seurataan lääkitys/ vaikutukset (14), vointi/ terveydentila (6), labrakokeet (4)
•	keskeisessä asemassa lääkäri (10), tiivis yhteistyö lääkärin ja hoitajien välillä (2)
•	vastuuhoitaja mukana kotikäynnillä (1), sama hoitaja riittävän usein (1)
Lääkkeiden ottaminen, antaminen ja/tai jakaminen		8
o	Lääkityksen säännöllisyys ja/tai siitä huolehtiminen (6)
o	Tarkkaavaisuus lääkejaossa / riittävän iso dosetti 2
Riittävä tiedonkulku/ raportointi/ kirjaaminen		4

2 Muut lääkehoidon onnistumista tukevat hoitokeinot		8
Hyvinvoinnin lisääminen (fyysinen/ henkinen) kok.valtainen hoito, virikkeitä, liikuntaa (6)
Nesteytys, ruokailu (säännöllisyys) 1, Hoitomotivaation lisääminen	1
3 Osaamisen ylläpito					5
Riittävästi tietoa/ koulutusta lääkkeistä ja niiden vaikutuksista	3
Motivaatio asiakkaan lääkehoitoon			2
Tiimien terveyden/sairaanhoitajat	(4)
1.	Hoitajat voisivat ottaa nykyistä enemmän kantaa lääkityksen tarpeeseen. Lääkityksen ”tsekkaajia” ei saisi olla liian monia. Lääkityksen arvioijan tulisi tuntea asiakas.
2.	Asiakkaan kokonaislääkityksen tarkistaminen useammin.
3.	Jos asiakkaalla on joku oire, esim. jalkaturvotus ja konsultoidaan lääkäriä, tällöin pitäisi huomioida, että oire voi olla lääkkeiden haittavaikutus. Tällöin lääkitystä tulisi muuttaa, eikä määrätä uutta lääkettä uuden oireen hoitoon.
4.	Voisi miettiä, tarvitaanko lähes joka potilaalla esim. masennuslääkkeitä. Arvioida, voisiko annosta vähentää / jättää pois ja seurata, mikä vaikutus. Ei aloitettaisi liian herkästi uuden lääkkeen käyttöä. Hoitaja voisi rohkeammin olla asiakkaan asioiden aktiivisempi puolestapuhuja mm. lääkeasioissa.

Yhteistyöhön liittyviä kehittämistarpeita & tahot, keitä koskee	(44 kommenttia)

Kotihoidon lääkärit	(4)

Pysyvä henkilökunta (vaihtuvuus aiheuttaa helposti ongelmia)
Terveydenhoitajien lisääminen, jotka voivat (ehtivät) ohjata tiimiä
Dementiayksiköiden ja palvelutalojen riittävä henkilökuntamitoitus
Koho-lääkärin potilasmäärien kohtuullistaminen

Kotihoidonohjaajat	(40)
Tiimit/ hoitajat		9
koulutusta enemmän				6
yhteistyötä/ lääkityksen tarkistusta lääkäreiden kanssa	2
enemmän keskinäistä kommunikointia		1
Sairaalat/ yksityissektori		8
kokonaislääkityksen/ lääkelistan tarkistukset/muutokset 	5
kotiutukset				3
Yleisesti/ kaikki hoitavat tahot	7
tiedonkulun parantaminen			3
hyvät/ selkeä lääkinnälliset ohjeet			2
erittelemättä tarkemmin			2
Lääkärit			6
kotihoidon lääkäreille aikaa konsult/kotikäyntiin		3
terveysas. lääkärit, enemmän yhteistyötä		2
enemmän keskinäistä kommunikointia		1
Apteekit			6
enemmän informointia/ palvelua			4
apteekin lääkejako				2
Asiakkaat/ omaiset		4
sopimukset hoitovastuun keskittämisestä, sisällöstä	3
enemmän informointia				1

Liite 5	Kotihoidon lääkehoidon prosessikuvaus
.
Kotihoidon asiakkaan lääkehoitoprosessi, nykytila

Prosessin nimi	Kotihoidon asiakkaan lääkehoitoprosessi, nykytila
(uusi / entinen asiakas)	
Prosessin tarkoitus	Arvioida asiakkaan lääkehoidollinen palvelutarve ja toteuttaa 
lääkehoitoon liittyvää palvelu- ja hoitosuunnitelmaa	
Prosessin omistaja	Terveyskeskus / kotihoito-osasto	
Prosessin asiakas		
Syötteet	Asiakkaan lääkehoidolliset tarpeet	
Tuotokset	Palvelu- ja hoitosuunnitelma (Pahosu), Kotihoitokansion lääkitystä koskeva tietosisältö (mm. lääkelista/kortti), reseptit
Palvelupäätös, tukipalvelupäätös, maksupäätös	
Prosessin kriittiset menestystekijät	Ammattitaitoinen henkilöstö, yhteydensaanti kotihoitoon, toimiva yhteistyö muiden asiakkaan hoitoon osallistuvien tahojen kanssa 	
Prosessin mittarit	Laatumittarit, RaVa, RAI, arjessa selviytymisen profiili, asiakastyytyväisyyskysely, asiakaspalautteet	
Prosessin
kehittäminen		

VUOKAAVION KIRJALLINEN KUVAUS:
Prosessin vaihe tai
tehtävät (näkyy vuokaaviossa)	Vastuu	Menetelmät, ohjeet, lomakkeet	
1. Kotihoitoon otetaan yhteyttä	Kotihoidon-ohjaaja

Tiimin työntekijä

Kotihoidon lääkäri	Puhelu: Ohjaaja tai tiimin yhteyspuhelimen haltija vastaa puheluun ja kirjaa yhteydenoton tiedot.  Yhteydenottaja on esim. asiakas, omainen, naapuri, sairaalat, terveysasema, sosiaalityöntekijä, muut tahot.

Lähete kotihoidon lääkärin potilaaksi: sairaalasta, terveysaseman tai yksityiseltä lääkäriltä
– myös tiimin kanssa neuvoteltuaan KOHO-lääkäri voi ottaa potilaakseen

•	hoitoon ohjaus ohje
•	kotihoitoa Helsingissä 7/2005
•	kotihoidon palvelujen ja hoitosopimuksen liite (kotihoidon palvelujen toteuttamisen edellytykset)
•	lait, asetukset, sopimukset yms.
•	ohje, jossa määritellään, ketkä ovat KOHO-lääkärin potilaita
•	YLE-lehden tekstikopio
•	perehtymiskansio
	
2a. Tekee kotikäynnin lääkehoidollisen palvelutarpeen arvioimiseksi	Tiimin työntekijä/ vastuuhoitaja/ terveydenhoitaja

Asiakas

Omainen	Sopii kotikäynnistä. Konsultoi lähettävää tahoa tai omaista tms. Kerää etukäteistiedot asiakkaasta.

Arvioi yhdessä asiakkaan ja tarvittaessa esim. omaisen kanssa asiakkaan lääkehoitoon liittyvät palvelutarpeet.

Luonnostelee uuden asiakkaan tai tarkistaa entisen asiakkaan palvelu- ja hoitosuunnitelman koskien lääkehoidon ja – huollon toteuttamista. Kerää terveydentilaa ja lääkitystä koskevat tiedot.

•	Tiedonkeruu (Te-478.doc)
•	RaVa, RAI, MMSE, Tuloselvityslomake, Arjessa selviytymisen profiili
•	perehtymiskansio
	
2b. Osallistuu tarvittaessa lääkehoidollisen palvelutarpeen arviointiin	Kotihoidon lääkäri
	Ottaa vastaan lähetteen/ arviointipyynnön. Arvioi terveydentilan ja sen tutkimus/seurantatarpeet sekä yhdessä tiimin hoitajien kanssa lääkehoidollisen palvelutarpeen.

3. Päättää kotihoidon asiakkuudesta	Kotihoidonohjaaja

Kotihoidon lääkäri	Toteaa asiakkaan kotihoidon lääkehoidollisen palvelutarpeen.

Tekee päätöksen kotisairaanhoidosta. On potilaan hoitava lääkäri ja vastaa lääkityksestä.

•	lait, asetukset, mm. 
      Kansanterveyslaki 14 §
•	ohje, jossa määritellään, ketkä ovat KOHO-lääkärin potilaita
	
4. Laatii tai tarkistaa palvelu- ja hoitosuunnitelman lääkehoidosta ja -huollosta	Tiimin työntekijä/ vastuuhoitaja/ terveyden-hoitaja

Kotihoidonohjaaja	Laatii tai tarkistaa asiakkaan palvelu- ja hoitosuunnitelman lääkehoidosta ja -huollosta:

1.	nimeää/ tarkistaa
a)	vastuuhoitajan
b)	hoitavan lääkärin terveyskeskuksessa
c)	muut mahdolliset hoitavat lääkärit

2.	selvittää lääkehoidon vastuunjaon asiakkaan tai esim. omaisen kanssa

3.	suunnittelee lääkehoidon ja – huollon toteutuksen:

– selvittää voimassaolevan lääkityksen ja annostuksen, reseptit ja lääkkeiden saatavuuden, huomioi tarvittavat apteekkisopimukset

– suunnittelee tiimin käynnit per pvä/ vko/ kk huomioiden
                 lääkkeenjako – tarpeet
                 lääkkeenanto – tarpeet
                 hoidon seurannan tarpeet,
                  esim. lab (INR, vs) RR, paino

•	perehtymiskansio
	
5. Hyväksyy hoito- ja palvelusuunnitelman	Asiakas

Kotihoidonohjaaja
	Kotihoidonohjaaja allekirjoittaa Pegasokseen kirjatut hoito- ja palvelusuunnitelmat (tulosteet 2 kpl). Asiakas allekirjoittaa suunnitelmatulosteet ja palauttaa toisen ohjaajalle/ tiimiin.
	
6. Päivittää terveydentilaa ja lääkehoitoa koskevat asiakastiedot	Tiimin työntekijä/ vastuuhoitaja/ terveydenhoitaja

Kotihoidon lääkäri/
väestövastuulääkäri	Kirjaa/ päivittää tiedot
Pegasokseen
-	lääkelista, KHHOI, HOSU, yhteenveto, ANTIKO, vs, RR ym.
-	lab.lähetteet

Kirjaa/ päivittää/ tulostaa tiedot
kotihoitokansioon
-	lääkelista/kortti, epikriisit, RR-kortti, perustietolomake, PAHOSU ym. tarvittavat lomakkeet
-	reseptit säilytettäväksi, ellei niitä säilytetä apteekilla tai kotihoidon toimistolla

Kirjaa/ päivittää/ laatii tiedot ja määräykset
Pegasokseen
– YLE-lehti, reseptit, lab.lähetteet ym.

•	ohjeet reseptien laadinnasta (tiimille, lääkärille)
•	Turvallinen lääkehoito-ohje
•	perehtymiskansio
	
7. Ottaa yhteyttä hoitavaan lääkäriin	Tiimin työntekijä/ vastuuhoitaja/ terveyden-hoitaja

Asiakas

Omainen

Apteekki	Ottaa yhteyttä lääkäriin, koska

a)	sovittu kontrolli/ konsultaatio/ vastaanotto
b)	akuutti ongelma voinnissa
c)	lääkehoitoon/ reseptiin liittyvä ongelma tai muutostarve
d)	reseptin uusimistarve

•	ohjeet reseptien teosta (tiimille, lääkärille)
•	Turvallinen lääkehoito-ohje
•	perehtymiskansio

8. Tarkistaa ja arvioi lääkityksen ja/ tai terveydentilan	

Kotihoidon lääkäri/
väestövastuulääkäri

Asiakas	

Lääkäri arvioi yhteydenoton perusteella asiakkaan terveydentilan, voinnin ja kokonaislääkityksen, kirjoittaa tarvittavat reseptit (uudet/ uusittavat) tai lähetteet, määrää lab.kokeet ja/tai muut hoidon seurantamenetelmät joko
-	kotikäynnin yhteydessä
-	vastaanotolla
-	tiimin konsultoidessa/ raportoidessa
-	puhelimitse
	
9. Antaa jatko-ohjeet	Kotihoidon lääkäri/
väestövastuulääkäri
	Lääkäri informoi tiimiä arvioinnistaan sekä asiakasta ja omaista kotikäynnin/vastaanoton yhteydessä, antaa lääkitykseen ja lääkehoidon seurantaan tai muuhun jatkohoitoon liittyviä ohjeita.	
10. Ottaa yhteyttä apteekkiin	Tiimin työntekijä/ vastuuhoitaja/ terveyden-hoitaja

Asiakas

Omainen
	Ottaa yhteyttä apteekkiin ajantasaisen lääkehuollon järjestämiseksi. Vie tai välittää käytössä olevat reseptit / lääkelistan apteekkiin.	
11. Järjestää tai päivittää lääkehuollon	Apteekki

Asiakas
Omainen

Vastuuhoitaja/ terveydenhoitaja/ moniammatillinen tiimi
	Apteekki tekee asiakkaan/ omaisen kanssa tarvittaessa apteekkisopimuksen ja järjestää lääkehuollon yhteistyössä esim. tiimin vastuuhoitajan kanssa.

Apteekki huolehtii lääkkeiden tilaamisesta ja sovitusta toimitustavasta (esim. annosjakelu) sekä tarvittaessa reseptien säilytyksestä. Tarkistaa lääkkeiden yhteensopivuuden.

Apteekki informoi tarvittaessa asiakasta / omaista/ kotihoitoa lääkehoitoon liittyvissä asioissa.

•	apteekkisopimus
•	perehtymiskansio
	
12. Toteuttaa, seuraa tai arvioi asiakkaan lääkehoitoa ja vointia	Asiakas

Omainen

Vastuuhoitaja/ terveyden-hoitaja/ moniamma-tillinen tiimi

Kotihoidon lääkäri/
väestövastuulääkäri	Toteuttaa, seuraa tai arvioi 
-	lääkehoitoa ja sen vaikuttavuutta
-	terveydentilaa ja vointia

hoitavan lääkärin ohjeita ja voimassaolevaa hoito- ja palvelusuunnitelmaa noudattaen.

Toteutus mahdollisuuksien mukaan yhteistyönä.

Kotihoitotiimi ja/tai hoitava lääkäri huolehtivat asiakkaan ja/tai omaisen riittävästä informoinnista ja ohjaamisesta.

•	Kotihoidon seurantalomake, Pegasos-asiakastietojärjestelmä, vuorovaikutus, hoito- ja huolenpitotyö, RaVa, MMSE, RAI, tiedonkeruu, arjessa selviytymisen lomake, erilaiset hoito-ohjeet
•	Turvallinen lääkehoito-ohje
•	perehtymiskansio
	
13. Tarkistaa hoito- ja palvelusuunnitelman	Kotihoidonohjaaja

Vastuuhoitaja/ terveydenhoitaja/ moniamma-tillinen tiimi
	Arvioi suunnitelman aina toimintakyvyn muuttuessa ja/tai puolivuosittain.

•	Pegasos-asiakastietojärjestelmä, RaVa, MMSE, RAI, tiedonkeruu, arjessa selviytymisen lomake 
•	palvelutarpeen arviointi	
14. Siirtyy toiseen hoitoyksikköön	Tiimin työntekijä/ vastuuhoitaja/ terveyden-hoitaja

Kotihoidon lääkäri/
väestövastuulääkäri
	Huolehtii asiakkaan siirrosta toiseen hoitoyksikköön (esim. sairaalaan) siirrosta päättäneen lääkärin jatkohoito-ohjeiden mukaan.

•	Ohje henkilökohtaisen lääkityksen laittamisesta potilaan mukaan (esim. silmätipat, astmasuihkeet. nenäsumuttimet)
•	perehtymiskansio
	
15. Asiakkuus keskeytyy tai päättyy	Vastuuhoitaja/ terveyden-hoitaja/ tiimin työntekijä

Kotihoidonohjaaja

Kotihoidon lääkäri	Keskeyttää asiakkuuden tai tekee uloskirjauksen Pegasokseen.

Päättää kotihoidon asiakkuuden.

Päättää kotisairaanhoidon asiakkuuden, potilas siirtyy terveysaseman lääkärin potilaaksi.

•	YLE-lehti (epikriisi kirjoitetaan YLE-lehdelle ja lähetetään terveysaseman ylilääkärille)
•	perehtymiskansio