POLYFARMASIA-HANKE

KOTIHOIDON ASIAKKAIDEN LÄÄKITYSTIETOJEN SELVITYSTYÖ

Osaraportti 1, kotihoitotiimien asiakkaat
26.9.2007

Taina Jokinen, Liisa Skippari ja Jyrki Vanakoski

Sisällys

1	JOHDANTO
2	AIKAISEMPIA SELVITYKSIÄ JA TUTKIMUKSIA
3	SELVITYSTYÖN TOTEUTUS
3.1	Esiselvitys
3.2	Kohderyhmän valinta ja selvitettävät asiat
3.3	Aineisto ja sen käsittely
3.3.1	Aineisto
3.3.2	Lääkitystietojen analysointi
4	TULOKSET JA NIIDEN TARKASTELU
4.1	Asiakkaiden ikäjakauma ja sukupuoli
4.2	Lääkkeiden käyttö ja monilääkityksen yleisyys
4.3	D-luokan interaktiot
4.4	C-luokan interaktiot
4.5	Päällekkäisyydet
4.5.1	Saman lääkeaineen päällekkäiskäyttö
4.5.2	Päällekkäisyys lääkeaineryhmissä, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski
4.5.3	Kolmen tai useamman psyyken lääkkeen samanaikainen käyttö
4.6	Sopimattomien lääkkeiden käyttö
4.6.1	Merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavat lääkkeet
4.6.2	Bentsodiatsepiinit, joilla on pitkä puoliintumisaika
4.7	Muuta huomioitavaa
5	POHDINTAA JA JOHTOPÄÄTÖKSIÄ
Lähteet
Liite 1 Interaktioiden luokittelu (SFINX)
Liite 2 Lääkeaineryhmät, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski
Liite 3 Lääkkeet, joilla on merkittävä antikolinerginen vaikutus
Liite 4 Asiakkaan lääkitystietojen analysointitaulukko
Liite 5 Tarkempi selvitys havaituista D-luokan interaktioista

Taulukot
Taulukko 1. D-luokan interaktion (n=10) aiheuttaneet lääkeyhdistelmät.
Taulukko 2. C-luokan interaktioiden ryhmittely, ryhmittäisten havaintojen määrä ja prosentuaalinen	   osuus kaikista havaituista C-luokan interaktioista (n=675).
Taulukko 3. Havaitut (n=8) vältettävät lääkeryhmäpäällekkäisyydet.
Taulukko 4. Havaitut (n=13) psyykenlääkkeiden päällekkäisyydet.
Taulukko 5. Merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavien lääkkeiden käyttö.

Kuviot
Kuvio 1.	75-vuotiaiden tai sitä vanhempien ikäjakauma.
Kuvio 2.	75-vuotiaiden tai sitä vanhempien sukupuolijakauma ikäryhmittäin.
Kuvio 3.	Säännöllisesti tai tarvittaessa käytettävien lääkkeiden määrä 75-vuotiailla tai sitä 	vanhemmilla.

1	
JOHDANTO

Polyfarmasia-hanke on yksi Helsingin terveyskeskuksen tämänhetkisistä kehittämishankkeista. Hanke käynnistyi syksyllä 2006 ja päättyy vuoden 2007 lopulla. Hankkeen kustannuksiin on myönnetty 75 %:n valtionavustus. Hankkeen tarkoituksena on kehittää Helsingin kotihoidon asiakkaiden lääkehoitoon toimintamalli, jota soveltamalla haitallista polyfarmasiaa eli monilääkitystä voidaan ehkäistä ja vähentää mahdollisimman hyvin. Toimintaa kehittämällä pyritään parantamaan asiakkaiden hoidon laatua. Hanke toteutetaan moniammatillisena yhteistyönä ja sillä pyritään kestäviin kehittämistuloksiin. Kehitetty malli on tarkoitus ottaa käyttöön ensin kotihoidossa ja sitten asteittain koko terveyskeskuksessa.

Tämä raportti on osa kotihoidon asiakkaiden lääkityksiin liittyvästä selvityksestä, joka on toteutettu hankkeelle asetettujen osatavoitteiden saavuttamiseksi. Selvitystyötä ovat ohjanneet seuraavat Polyfarmasia-hankkeen tavoitteet:

•	selvittää vakavien haitallisten yhteisvaikutusten eli interaktioiden yleisyyttä kotihoidon asiakkaiden monilääkityksessä
•	selvittää, sisältyykö asiakkaan lääkitykseen muita polyfarmasiaan liittyviä ongelmia kuten haitallista rinnakkais- tai saman ryhmän lääkkeiden päällekkäiskäyttöä
•	selvittää tilastointi- ja/tai ATK-ohjelmien käyttömahdollisuuksia ja niiden kehittämistarpeita lääkityksen arvioinnissa

Ennen selvitystä päätettiin monilääkityksen (polyfarmasia) käsitteen määrittelystä, koska eri tietolähteissä määritelmissä on jonkin verran eroja. Tässä hankkeessa monilääkityksen rajana pidetään useamman kuin 5 lääkkeen yhtäaikaista käyttöä (Stakes & ROHTO 2006). Myös tavoitteiden mukaiset selvitettävät lääkitysongelmat määriteltiin tarkemmin. Selvitystä rajaavat lääkkeiden yhteisvaikutusten vakavuusastetta kuvaava luokitus (ks. liite 1) sekä harkiten valikoidut haitalliset päällekkäisyydet ja vanhuksille sopimattomien lääkkeiden käyttö (ks. 3.3.2, liite 2 ja liite 3). Lisäksi ennen selvitystä arvioitiin lääkitysten seurantaan kehitettyjen valmisohjelmistojen ja myös terveyskeskuksen potilastietojärjestelmän (Pegasos) valmiuksia lääkitysongelmien kartoittamiseen. Arvioinnin tulokset esiteltiin syksyllä 2006 hankesuunnitelman liitteessä.

Selvitystyö on jaettu kolmeen vaiheeseen, joista jokaisesta tuotetaan oma osaraporttinsa:
a)	kotihoitotiimien asiakkaiden lääkitystietojen selvitys
b)	palvelutalojen/ ryhmäkotien asiakkaiden lääkitystietojen selvitys
c)	asiakaskohtainen lääkehoidon kokonaisarviointi menetelmänä sekä sen tarve ja 	soveltuvuus kotihoidossa

Tässä kotihoitotiimien asiakkaiden lääkitystä koskevassa osaraportissa kuvataan toteutetun selvityksen rajaukset, aikaisempia aihepiirin tutkimuksia sekä aineisto ja käytetyt menetelmät. Lisäksi raportoidaan tulokset ja niiden perusteella tehdyt johtopäätökset. Palvelutalojen ja ryhmäkotien asiakkaiden aineistoa koskeva selvitys on tarkoitus toteuttaa ja raportoida samoin periaattein. Sen sijaan asiakaskohtaiselle lääkehoidon kokonaisarvioinnin toteutukselle on erilaiset menetelmät ja ne esitellään tarkemmin kyseisen selvityksen raportissa.

Selvitystyö on toteutettu hankkeen moniammatillisen projektiryhmän ja projektipäällikkö Taina Jokisen yhteistyönä. Proviisori Liisa Skippari on pääosin vastannut selvityksen farmakologisesta suunnittelusta ja toteutuksesta. Aineiston käsittelyssä ja analysoinnissa häntä on avustanut farmaseutti Sirpa Pekki. Tarvittavan tietotekniikan järjestäminen on toteutettu yhteistyössä terveyskeskuksen tietohallinnon ja ohjelmistoyritys Proversa Oy:n kanssa.

Projektiryhmän kotihoidon edustajat kotihoitopäällikkö Aija Lahti, kotihoidonohjaaja Merja Ekroos, terveydenhoitaja Hilkka Haponen ja lähihoitaja Tanja Kortelainen ovat avustaneet mm. esiselvityksessä, suunnittelussa, rajauksissa ja aineiston keruussa. Kotihoidon ylilääkäri Merja Iso-Aho ja kotihoidon lääkäri, farmakologian dosentti Jyrki Vanakoski ovat arvioineet etenkin tuloksia ja niistä tehtäviä johtopäätöksiä. D-luokan interaktioiden merkittävyyden arvioinnissa on konsultoitu myös ulkopuolista asiantuntijaa, Turun yliopistollisen keskussairaalan Lääkeinteraktioyksikön johtajaa Kari Lainetta. Selvitysraportin on laatinut projektipäällikkö yhteistyössä projektiryhmän proviisori Liisa Skipparin ja kotihoidon lääkäri Jyrki Vanakosken kanssa.
2	
AIKAISEMPIA SELVITYKSIÄ JA TUTKIMUKSIA

Suomessa iäkkäiden monilääkityksen yleistymistä ja siihen liittyviä ongelmia on viime vuosina pohdittu mm. Kivelän (2006) vanhustyötä koskevassa selvityksessä ja eri asiantuntijoiden artikkeleissa (mm. Linjakumpu ym. 2002; Hartikainen & Linjakumpu 2004; Pitkälä ym. 2006). Esimerkiksi Pitkälä työryhmineen (2006) on kirjoittanut näkemyksiään vanhuksille sopimattomien lääkkeiden käytöstä yhdysvaltalaisen Beers’n kriteerien tai sen sovelluksen mukaan.

Jyrkkä työryhmineen (2006) on selvittänyt monilääkityksen yleisyyttä kuopiolaisilla vanhuksilla. Tutkimuksen mukaan vuonna 1998 hieman yli puolella (54 %) 75 vuotta täyttäneistä kuopiolaisista (n=601) oli käytössään vähintään 6 lääkettä. Viiden vuoden kuluttua tutkitusta seurantaryhmästä (n=339) vähintään 6 lääkettä käyttäviä oli 67 %. Myös kuopiolaisten vanhusten psyykenlääkkeiden käyttöä on tutkittu (Hartikainen ym. 2003). Tutkimuksen mukaan kotona asuvista, yli 75-vuotiaista kuopiolaisista (n=523) 37 % käytti vähintään yhtä, 12 % vähintään kahta ja 3 % kolmea psyykenlääkettä. Suomalaisessa laitoshoidossa psyykenlääkkeitä käytetään Hartikaisen ja Klaukan (2007) mukaan kolminkertainen määrä esimerkiksi Ruotsiin verrattuna.

Haitallisten yhteisvaikutusten tai päällekkäisyyksien yleisyyttä erityisesti vanhusten tai ylipäätään kotihoidossa olevien lääkityksessä ei ole tiettävästi Suomessa aiemmin selvitetty. Yhteisvaikutusten yleisyyttä on kuitenkin tutkittu kaikkien avohoidon reseptien perusteella kahdessa tutkimuksessa. Toisessa tutkimuksessa (Toivo ym. 2005) D-luokan interaktioiden osuus oli 0,5 % kaikista Yliopiston apteekista yhden kuukauden aikana toimitetuista resepteistä (n=276 891). Toisessa (Lekander ym. 2006) osuus oli 0,4 %, kun kaikki kolmen kuukauden aikana kahdesta yksityisapteekista toimitetut reseptit (n=39 539) selvitettiin.

Ruotsissa on tehty kaksi mittavaa tutkimusta (Socialstyrelsen 2004; Socialstyrelsen 2006), joissa on selvitetty mm. haitallisia yhteisvaikutuksia ja päällekkäisyyksiä vanhusten lääkityksessä. Haitallisten yhteisvaikutusten tutkimuksessa on hyödynnetty tietokantaa, jossa yhteisvaikutukset on luokiteltu samalla tavalla kuin Suomessa käytössä olevassa SFINX-tietokannassa (ks. liite 1). Tutkimuksissa käytettiin myös erityisiä vanhusten lääkehoidon laadun tarkasteluun kehitettyjä indikaattoreita (Socialstyrelsen 2003).

Ensimmäisessä tutkimuksessa (Socialstyrelsen 2004) selvitettiin kunnallisissa vanhusasunnoissa asuvien lääkekäyttöä ja sen laatua. Tutkimukseen otettiin mukaan Jönköpingin läänistä kaikki 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat, joiden lääkitys toteutettiin ApoDos-annosjakeluna apteekista. Tutkituilla (n=3705) oli käytössä keskimäärin 10 lääkettä.

Tutkimuksessa alla kuvattujen indikaattorien mukaan
•	8,7 %:lla havaittiin D-luokan interaktio ja 41,2 %:lla C-luokan interaktio
•	14,4 %:lla oli kahden tai useamman säännöllisesti käytettävän lääkkeen käyttöä lääkeaineryhmissä, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski
•	27,6 % käytti kolmea tai useampaa säännöllisesti tai tarvittaessa otettavaa psyykenlääkettä
•	20 % käytti merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavaa lääkettä 
•	15,4 % käytti bentsodiatsepiinia, jolla on pitkä puoliintumisaika
Em. tutkimuksessa tarkasteltiin ainoastaan potilaan lääkitystä eikä esimerkiksi lääkesopimattomuuksien (indikaattoreiden) haitallisuutta, vaihtoehtoja tai tarkoituksenomaisuutta potilaan kokonaistilanne huomioiden arvioitu. Tutkimuksesta katsottiin olevan kuitenkin hyötyä laadun arvioinnissa sekä koulutus- ja kehittämistyön suunnittelussa.

Toisessa ruotsalaistutkimuksessa (Socialstyrelsen 2006) verrattiin terveyden ja sairaanhoidon laatua ja tehokkuutta eri puolilla Ruotsia käyttämällä 57 indikaattoria, joista 35 kuvasi lääketieteellisiä tuloksia. Näistä kaksi indikaattoria kuvasi 75-vuotiaiden ja sitä vanhempien lääkehoitoa:
1)	monenko potilaan lääkityksessä ilmeni D-luokan interaktio
2)	monellako potilaalla oli käytössään kolme tai useampi psyykenlääke

Tutkimukseen otettiin lääkerekisteristä yli 700 000 75 vuotta täyttäneen henkilön lääkitystiedot. Keskimäärin 5 %:lla havaittiin D-luokan interaktio eikä eri maakuntien (Landsting) välillä ollut merkittävää eroa. Kolmea tai useampaa psyykenlääkettä käytti keskimäärin 4 % tutkituista ja maakuntien välillä oli merkittäviä eroja. Kolmen tai useamman psyykenlääkkeen käytön katsottiin lisäävän haitta- ja yhteisvaikutusten riskiä sekä olevan merkki puutteellisuuksista psykiatrisessa hoidossa.

Ruotsalaisia lääkehoidon laatuindikaattoreita hyödynnettiin myös tutkimuksessa (Bergman ym. 2007), jossa arvioitiin 65 vuotta täyttäneiden hoitokotien asukkaiden (n=7904) lääkehoidon laatua Göteborgin alueella. Lääkitystiedot kerättiin kansallisesta ApoDos-rekisteristä. Tulokset olivat samansuuntaisia kuin em. aiemmissa ruotsalaistutkimuksissa.

Hoitokotien asukkaista 79 % oli 80-vuotiaita tai sitä vanhempia. Keskimäärin käytössä oli 12 lääkettä, joista 9 lääkettä käytettiin säännöllisesti. 65 %:lle oli määrätty 10 lääkettä tai enemmän. Lääkkeistä 62 % oli määrätty kivunhoitoon, 55 % oli rauhoittavia ja 51 % masennuslääkkeitä ja 86 % käytti ainakin yhtä psyykenlääkettä. Laatua arvioitiin vastaavilla indikaattorilla kuin aiemmin kuvatussa tutkimuksessa (Socialstyrelsen 2004). Indikaattorien mukaan tutkituista asukkaista (n=7904)

•	12,1 %:lla havaittiin D-luokan interaktio ja 45,2 %:lla C-luokan interaktio
•	19,7 %:lla oli kahden tai useamman säännöllisesti käytettävän lääkkeen käyttöä lääkeaineryhmissä, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski
•	38,6 % käytti kolmea tai useampaa säännöllisesti tai tarvittaessa otettavaa psyykenlääkettä
•	19,7 % käytti merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavaa lääkettä
•	15,5 % käytti bentsodiatsepiinia, jolla on pitkä puoliintumisaika

Yli 70 %:lla hoitokotien asukkaista oli jokin em. indikaattoreiden ilmoittama sopimattomuus lääkityksessään. Koska lääkehoidon indikaatioita ei selvitetty, ei tiedetä, olivatko lääkityksessä havaitut sopimattomuudet rationaalista lääkkeiden käyttöä vai ei. Tämä todettiin tärkeäksi tutkimuksen yleistettävyyttä rajoittavaksi tekijäksi. Sen sijaan lääkkeitä määränneiden lääkäreiden määrä oli varsin suuri (keskimäärin 3,9/ asukas), minkä todettiin olevan yhteydessä polyfarmasiaan ja heikompaan lääkehoidon laatuun. Tutkimuksen mukaan iäkkäiden ja monisairaiden runsas lääkitys ja hoidon monimutkaisuus edellyttäisikin nykyistä systemaattisempaa laadun varmistusta sekä kattavan lääkerekisterin kehittämistä palvelemaan rekisterin käyttäjiä lääkityksen arvioinnissa.
3	
SELVITYSTYÖN TOTEUTUS
3.1	Esiselvitys

Syksyllä 2006 ennen varsinaisen selvitystyön aloittamista toteutettiin ns. esiselvitys, jonka tarkoituksena oli auttaa rajaamaan selvityksen kohderyhmää ja selvitettäviä ilmiöitä. Tutkimusten mukaan koti(sairaan)hoidon asiakkaat ovat yleensä naisia, iäkkäitä ja monisairaita, jotka käyttävät paljon lääkkeitä. Monilääkitys lisää puolestaan alttiutta haitta- ja yhteisvaikutuksille, mutta ikääntymisestä johtuen etenkin vanhukset ovat erityisen alttiita lääkkeiden haittavaikutuksille. (Hartikainen & Linjakumpu 2004; Linjakumpu 2004.)

Esiselvitykseen kerättiin 4 kotihoitotiimin lääkehoidollisten asiakkaiden (n=178) lääkitystiedot, joista huomioitiin ikä, sukupuoli ja säännöllisesti käytettyjen lääkkeiden määrä. Tulosten perusteella kotihoidon asiakkaat olivat perusteltu kohderyhmä jatkoselvitykseen. Tiimien asiakkaista 74 % oli iältään 75-vuotiaita tai sitä vanhempia ja 72 %:lla oli monilääkitys (n=128). 75 vuotta täyttäneet asiakkaat (n=132), joista enemmistö (81 %) oli naisia, käyttivät säännöllisesti keskimäärin 7,7 lääkettä. Monilääkittyjen osuus oli suurin (89 %) ikäryhmässä 85–89 –vuotiaat (n=38), jotka käyttivät keskimäärin 8,4 lääkettä säännöllisesti.

3.2	Kohderyhmän valinta ja selvitettävät asiat

Hankkeen rajauksista johtuen kohteena olivat vain Helsingin itäisen tai eteläisen kotihoidon asiakkaat. Selvitykseen päätettiin valita asiakkaat, jotka olivat 75-vuotiaita tai sitä vanhempia (syntymäaika v. 1931 tai aikaisemmin) esiselvityksen tulosten perusteella. Tästä ikäryhmästä oli saatavilla myös aiempaa tutkimustietoa mahdolliseen tulosten vertailuun.

Lääkitysongelmien tarkempi selvitystyö päätettiin suorittaa mukaillen ruotsalaistutkimuksia (Socialstyrelsen 2004, Socialstyrelsen 2006), koska siinä käytetyt indikaattorit, kuten vakavat haitalliset interaktiot ja haitalliset lääkepäällekkäisyydet, vastasivat parhaiten Polyfarmasia-hankkeen selvitystyön tavoitteita.

Yhteisvaikutusten luokittelu vakavampiin, D- ja C- luokan interaktioihin sekä muihin vähemmän haitallisiin interaktioihin oli em. ruotsalaistutkimuksissa samantyyppinen kuin Suomessa käytössä oleva SFINX-luokitus (ks. liite 1). Tietyn lääkeyhdistelmän luokittelu saattoi kuitenkin erota ruotsalaisten käyttämässä tietokannassa nyt Suomessa käytettävästä luokituksesta. Interaktioihin liittyvä tieto lisääntyy koko ajan, mikä saattaa muuttaa luokittelua.

Ruotsalaistutkimuksessa (Socialstyrelsen 2004) selviteltiin etenkin haitallisia lääkepäällekkäisyyksiä, joita olivat
•	päällekkäisyys lääkeaineryhmissä, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski
•	kolmen tai useamman psyykelääkkeen samanaikainen käyttö

Edellisten lisäksi hankkeessa päätettiin selvittää samaa lääkeainetta sisältävien valmisteiden päällekkäiskäyttöä. Lääkeaineryhmät, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski, on kuvattu tarkemmin liitteessä 2.
Ruotsalaistutkimuksessa (Socialstyrelsen 2004) selvitettiin myös muuta sopimattomien lääkkeiden käyttöä kuten merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavien lääkkeiden ja pitkän puoliintumisajan omaavien bentsodiatsepiinien esiintyvyyttä. Nämä lääkeryhmät otettiin selvitykseen mukaan, koska mm. Kivelän (2004; 2005) mukaan niiden käyttöä tulisi vanhuksilla välttää. Suurin osa kuuluu myös Beers’in kriteereihin (Pitkälä ym. 2006). Merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavat lääkkeet on kuvattu tarkemmin liitteessä 3.

3.3	Aineisto ja sen käsittely
3.3.1	Aineisto

Selvitystyön kokonaisaineisto muodostui 10 kotihoitotiimin lääkehoidollisten asiakkaiden (N=491) lääkitystiedoista. Tiimien hoitajat vastaavat lääkejaosta. 5 tiimin asiakastiedot kerättiin eteläisen (n=249) ja 5 tiimin tiedot itäisen (n=242) kotihoitoyksikön lähipalvelualueilta. Asiakkaan lääkitystiedot oli pääosin tulostettu potilastietojärjestelmästä (Pegasos). Osa tiedoista oli kirjattu ja tulostettu erilliselle lomakkeelle tai kirjattu erilliselle lääkekortille.
 
Näistä 491 asiakkaasta 79 % oli 75-vuotiaita tai sitä vanhempia (n=389). Heistä 57 % oli eteläisen (n=222) ja 43 % itäisen (n=167) kotihoitoyksikön tiimien asiakkaita. Eteläisistä tiimeistä valikoitui ikärajauksen perusteella selvitykseen hieman enemmän asiakkaita, mikä on hyvä huomioida alueellisia tuloksia tarkastellessa.

3.3.2	Lääkitystietojen analysointi

75 vuotta täyttäneet asiakkaat (n=389) jaettiin ikäryhmiin ja heidän säännöllisesti ja tarvittaessa käyttämiensä lääkkeiden määrät laskettiin ja kirjattiin taulukkoon, joka on kuvattu liitteessä 4. Aineiston lääkitystiedossa oli kirjattuna selkeästi ikä ja sukupuoli, mutta jako säännöllisesti käytettäviin ja tarvittaessa otettaviin lääkkeisiin ei aina ollut selvä, koska osassa lääkitystulosteista niitä ei ollut eriteltynä.

Lääkitysten arvioinnin apuna hyödynnettiin lääkitysten seurantaan kehitettyä Procuro-valmisohjelmaa (http://www.proversa.fi/Suomeksi/). Ohjelma ristiintaulukoi tallennetut lääkitystiedot ja ilmoittaa kaikki mahdolliset interaktiot. Tulostaulukossa käyttäjälle ilmoitetaan vakavat haitalliset yhteisvaikutukset (D-luokka) punaisella ja C-luokan interaktiot keltaisella värillä. Ohjelma ristiintaulukoi myös lääkityksen päällekkäisyyttä, jos kyseessä on sama lääkeaine tai saman ryhmän lääkeaine, jolla on 4 ensimmäistä samaa ATC-koodin merkkiä. Asiakkaan lääkitys kirjattiin manuaalisesti ohjelmaan, josta tulostettiin ristiintaulukoitu lista, lääkelista ATC-koodeittain ja D-luokan interaktiotiedot.

D-luokan interaktiot
Havaitut D-luokan interaktiot ja ko. lääkeyhdistelmä kirjattiin taulukkoon (liite 4). Myös näytön aste kirjattiin, mutta siihen ei varsinaisesti kiinnitetty huomiota. Kun vakava interaktio havaitaan prekliinisissä tutkimuksissa tai päätellään samankaltaisten lääkeaineiden perusteella, sitä pyritään välttämään eikä tutkimusnäyttöä kerry (Saarelma ym. 2006). Todetuista interaktioista keskusteltiin ensin asiakasta hoitavan kotihoitotiimin terveydenhoitajan kanssa, joka tarvittaessa oli yhteydessä hoitavaan lääkäriin.

C-luokan interaktiot
C-luokan interaktioista kirjattiin ylös lukumäärä sekä mihin ryhmään se kuului (liite 4). Näytön astetta ei kirjattu eikä kotihoitoon otettu yhteyttä. Koska C-luokan interaktioita oli paljon, ne ryhmiteltiin seuraavasti:
•	imeytymiseen liittyvät interaktiot, joita ovat tyroksiinin ja osteoporoosin hoidossa käytettävät bifosfonaatit yhdessä kalsiumvalmisteiden kanssa
•	pieniannosASA:n (50-100mg asetyylisalisyylihappo) ja verenpainelääkkeiden interaktiot (beetasalpaajat, ACE-estäjät, ATR-salpaajien ja diureetit)
•	pieniannosASAn ja SSRI-masennuslääkkeen interaktiot
•	pieniannosASA:n ja muiden lääkkeiden interaktiot
•	kahden serotoninergisen lääkkeen interaktiot
•	muut C-luokan interaktiot

Päällekkäisyydet
a) samaa lääkeainetta sisältävissä valmisteissa
Päällekkäisyydeksi päätettiin rekisteröidä (liite 4) tosiasiallinen saman lääkeaineen päällekkäiskäyttö, mistä tarvittaessa keskusteltiin asiakasta hoitavan tiimin terveydenhoitajan kanssa. Tässä suhteessa tarkastettiin ohjelman antamat päällekkäishuomautukset.

b) lääkeaineryhmissä, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski

Päällekkäisyys rekisteröitiin (liite 4) vain säännöllisesti käytettävistä lääkkeistä. Vältettävä päällekkäisyys tarkistettiin pääasiassa manuaalisesti ATC-koodeittain ryhmitellystä lääkelistasta, koska ohjelma ilmoitti em. ryhmäpäällekkäisyydestä vain satunnaisesti. Ongelmallisissa tapauksissa otettiin yhteys asiakasta hoitavan tiimin terveydenhoitajaan.

c) kolmen tai useamman psyyken lääkkeen samanaikainen käyttö
Kolmen tai useamman psyykelääkkeen samanaikaista käyttöä tarkasteltaessa luettiin psyykelääkkeiksi: psykoosilääkkeet (N05A), neuroosilääkkeet ja rauhoittavat aineet (N05B), masennuslääkkeet (N06A) sekä psyykelääkkeiden yhdistelmävalmisteet (N06CA). Tarkastelusta rajattiin pois unilääkkeet (N05C), dementialääkkeet (N06D) ja keskushermostoa stimuloivat aineet (N06B). Tarkasteluun otettiin mukaan sekä säännöllisesti että tarvittaessa otettavat lääkkeet. Tarkastelu suoritettiin manuaalisesti ATC-koodeittain ryhmitellystä lääkelistasta, tulokset kirjattiin taulukkoon (liite 4) eikä havainnoista keskusteltu kotihoidon kanssa.

Sopimattomien lääkkeiden käyttö

a) merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavat lääkkeet
b) bentsodiatsepiinit, joilla on pitkä puoliintumisaika *
* tarkastelussa huomioitiin vain diatsepaami ja nitratsepaami, jotka ovat saatavissa Suomessa
Molemmissa ryhmissä tarkastelu suoritettiin manuaalisesti ATC-koodeittain ryhmitellystä lääkelistasta, tulokset kirjattiin taulukkoon (liite 4) eikä havainnoista keskusteltu kotihoidon kanssa. Tarkastelussa huomioitiin säännöllisesti ja tarvittaessa otettavat lääkkeet.
4	TULOKSET JA NIIDEN TARKASTELU
4.1	Asiakkaiden ikäjakauma ja sukupuoli

Alla olevassa kuviossa 1 on kuvattuna 75-vuotiaiden tai sitä vanhempien (n=389) ikäjakauma. Eniten (59 %) tiimien asiakkaina oli 80–89 -vuotiaita (n=228).

Kuvio 1. 75-vuotiaiden tai sitä vanhempien ikäjakauma (%).

Suurin osa 75 vuotta täyttäneistä oli naisia (81 %, n=314). Miesten osuus oli 19 % (n=75). Kuviossa 2 kuvataan tarkemmin sukupuolijakaumaa ikäryhmittäin.

Kuvio 2. 75-vuotiaiden tai sitä vanhempien sukupuolijakauma ikäryhmittäin.
4.2	Lääkkeiden käyttö ja monilääkityksen yleisyys

75-vuotiailla tai sitä vanhemmilla kotihoitotiimien asiakkailla (n=389) oli käytössä keskimäärin 8,0 säännöllisesti käytettävää lääkettä ja 8,9 lääkettä, kun myös tarvittavat lääkkeet huomioitiin. Ikäryhmittäiset keskiarvot poikkesivat melko vähän kaikkien tutkittujen keskiarvosta lukuun ottamatta yli 95-vuotiaita, jotka käyttivät keskimäärin 7,2 lääkettä joko säännöllisesti tai tarvittaessa.
Tutkituista asiakkaista 80 %:lla (n=311) oli monilääkitys. 41 % käytti 6-9 lääkettä ja 39 % käytti 10 lääkettä tai sitä enemmän joko säännöllisesti tai tarvittaessa. Viidennes asiakkaista (20 %, n=78) käytti vähemmän kuin 6 lääkettä. Monilääkitystä oli eniten 85–89 –vuotiaiden (85 %) ja vähiten yli 95-vuotiaiden (62 %) ikäryhmässä. Toisaalta säännöllisesti tai tarvittaessa käytetyiden lääkkeiden määrien vaihteluväli oli varsin suuri, 1-24 (kuvio 3). Vaihtelua oli hieman vähemmän (1-19), kun huomioitiin vain säännöllisesti käytössä olleet lääkemäärät.

Kuvio 3. Säännöllisesti tai tarvittaessa käytössä olleiden lääkkeiden määrä 75-vuotiailla tai sitä vanhemmilla.

Kuopio 75+-tutkimuksessa selvitettiin satunnaisotoksella valittujen kuopiolaisten 75-vuotiaiden tai sitä vanhempien (n=339) lääkitystä. Heillä oli vuonna 2003 käytössään keskimäärin 7,5 lääkettä ja monilääkittyjen osuus oli 67 % (Jyrkkä ym. 2006). Tämän selvityksen tulokseen verrattuna kuopiolaisten alhaisempi lääkekäyttö saattaa johtua siitä, että satunnaisotoksessa monisairauden aste lienee vähäisempi kuin kotihoidon asiakkailla.

4.3	D-luokan interaktiot

Selvityksessä todettiin 10 asiakkaan lääkityksissä (2,6 %) D-luokan interaktio. Näistä 7 oli naisten ja 3 miesten lääkityksissä (yksi interaktio/ asiakas). Kaikki interaktiot havaittiin monilääkityillä, joilla oli säännöllisessä tai tarvittavassa käytössä keskimäärin 11,4 lääkettä.

Taulukossa 1 kuvataan D-luokan interaktion aiheuttaneet lääkeyhdistelmät. Liitteessä 5 kuvataan tarkemmin D-luokan interaktiotulokset ja merkityksen tulkinnan perustelut. Yhdessäkään tapauksessa interaktion syynä ei tiettävästi ollut useat hoitavat lääkärit, jotka toisistaan tietämättä olisivat määränneet lääkkeitä.

Kaikista havaituista D-luokan interaktioista (n=13) kolme jätettiin perustellusti huomioimatta (ks. myös liite 5). Yksi perustui merkintävirheeseen, toinen osoittautui tietokannan koodausvirheeksi ja kolmannessa interaktiota ei pidetty kliinisesti merkittävänä, eikä siitä ollut mainintaa Pharmaca Fennicassa eikä terveyskeskuksen Sairaala-apteekilla käytössä olevassa MicroMedex:n DrugReax-tietokannassa.

Taulukko 1. D-luokan interaktion (n=10) aiheuttaneet lääkeyhdistelmät.
	Kotihoitoyksikkö		
D-luokan interaktion aiheuttanut lääkeyhdistelmä	Eteläinen	Itäinen	Yhteensä	
Kalium + kaliumia säästävä diureetti	1	4	5	
Varfariini + tulehduskipulääke (NSAID)		2	2	
Varfariini + pieniannosASA (NSAID)	1		1	
Verapamiili + bisoprololi	1		1	
Fenytoiini + felodipiini	1		1	
Yhteensä	4	6	10	

D-luokan interaktioita ilmeni eniten (n=5) lääkeyhdistelmässä kalium ja kaliumia säästävä diureetti. Tulos on samansuuntainen ruotsalaistutkimuksen kanssa (Socialstyrelsen 2004), jossa myös todettiin eniten tätä yhdistelmää tarkasteltaessa luokkaa D3. Laineen (2007) mukaan asia on kunnossa, kun hyperkalemiataipumus on poissuljettu. Kotihoidossa ko. asiakkailla kalium-arvo oli seurannassa suositusten mukaisesti (ks. myös liite 5) eikä lääkitystä muutettu.

Kaksi interaktioista oli varfariinin ja NSAID-tulehduskipulääkkeen välillä. Vastaavia interaktioita havaittiin myös avohoidon reseptejä koskevissa tutkimuksissa (Toivo ym. 2005; Lekander ym. 2006). Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutuksia ovat ruoansulatuskanavan haavaumat ja vuotoriskin lisääntyminen. Yhteiskäytössä varfariinin kanssa vuotoriski on entisestään suurentunut (Käypä hoito-suositus 2003). Eri tulehduskipulääkkeet eivät myöskään eroa toisistaan suhteessa yhteiskäyttöön varfariinin kanssa (Laine 2007). Näitä kahta yhteisvaikutusta voidaan siis pitää vakavina ja haitallisina (ks. myös liite 5). Toisen asiakkaan kohdalla kotihoito lopetti tarvittavan NSAID-tulehduskipulääkkeen, jota asiakas ei ollutkaan käyttänyt pitkään aikaan. Toisen asiakkaan kohdalla kotihoito välitti tiedon hoitavalle lääkärille. Varfariinin ja pieniannosASAn yhteiskäytön aiheuttaman interaktion (n=1) haitallisuutta Laine (2007) piti kliinisesti merkittävänä, mutta jos esim. toistuvat aivoinfarktit uhkaavat varfariinihoidon aikana, kombinaatioon liittyvä riski kannattaa ottaa. Lääkitykseen ei kotihoidossa puututtu (ks. liite 5).

Verapamiilin ja bisoprololin samanaikainen käyttö (n=1) voi puolestaan johtaa eteis-kammiokatkokseen, bradykardiaan ja vaikeaan hypotensioon (ks. myös liite 5). Laineen (2007) mukaan kombinaatiota käytetään jonkin verran. Tällöin on tärkeintä huomioida tämän vakavan haitan mahdollisuus (EKG-kontrollit), jotta erityisesti täydellisen eteis-kammioblokin ilmaantuminen voidaan estää. Ko. asiakas oli yhteydenoton aikaan sairaalahoidossa eikä lääkitykseen puututtu. Fenytoiinin ja felodipiinin yhdistelmässä (n=1) fenytoiini vähentää merkittävästi felodipiinin verenpainetta alentavaa vaikutusta (ks. myös liite 5). Laineen (2007) mukaan felodipiinin käyttö tässä yhdistelmässä on haitallinen ja turha, koska se ei paranna oireita eikä ennustetta. Kotihoidossa lääkitykseen ei puututtu, koska kyseinen asiakas oli yhteydenoton aikaan samanaikaisesti erikois- tai akuuttisairaanhoidon piirissä.

D-luokan interaktioiden määrää (2,6 %, n=10) voidaan pitää melko vähäisenä verrattaessa esimerkiksi ruotsalaistutkimuksiin, joissa niiden esiintyvyys oli 8,7 % (Socialstyrelsen 2004),  5 % (Socialstyrelsen 2006) ja 12,1 % (Bergman ym. 2007). Vertailua tehtäessä tulee kuitenkin huomioida, että tämän selvityksen otos on huomattavasti pienempi kuin em. tutkimuksissa ja interaktioiden luokittelu ruotsalaisessa tietokannassa oli tai saattoi olla hieman erilainen.

4.4	C-luokan interaktiot

C-luokan interaktioita havaittiin 281 asiakkaan (72 %) lääkityksissä. Näistä asiakkaista 57 % oli eteläisestä ja 43 % itäisestä kotihoitoyksiköstä. Monilääkitysasiakkaista C-luokan interaktio todettiin 80 %:lla (n=249) ja alle kuutta lääkettä käyttävistä 41 %:lla (n=32). Ruotsalaistutkimuksissa C-luokan interaktioiden esiintyvyys kaikilla tutkituilla oli 41,2 % (Socialstyrelsen 2004) ja 45,2 % (Bergman ym. 2007). Vertailua tehtäessä tulee jälleen huomioida otoskoon erot ja mahdolliset erot interaktioiden luokittelussa.

C-luokan interaktioiden kokonaismäärä oli 675, joten keskimäärin niitä havaittiin 2,4 yhtä asiakasta kohden. Merkittävyyden selittämiseksi interaktiot ryhmiteltiin (taulukko 2). Interaktioista puolet (50 %, n=342) oli lääkeyhdistelmiä, joissa pieniannosASA oli toisena lääkkeenä. Eniten havaittiin pieniannosASAn ja verenpainelääkkeen välisiä interaktioita.

Taulukko 2. C-luokan interaktioiden ryhmittely, ryhmittäisten havaintojen määrä ja 	prosentuaalinen osuus kaikista havaituista C-luokan interaktioista (n=675).

C-luokan interaktioiden ryhmät	n	%	
Tyroksiini + kalsium	34	-	
Osteoporoosin hoitoon käytettävät bifosfonaatit + kalsium 	67	-	
Imeytymiseen liittyvät interaktiot yhteensä 	101	15	
PieniannosASA + verenpainelääke	279	41	
PieniannosASA + SSRI-masennuslääke	44	6	
PieniannosASA + muu lääke	19	3	
Kaksi serotoninergistä lääkettä	11	2	
Luokitellut yhteensä	454	67	
			
Muu C-luokan interaktio	221	33	
Kaikki yhteensä	675	100	

Imeytymiseen liittyvissä interaktiossa kaksi lääkettä muodostaa imeytymättömän kelaatin, jolloin kummankin lääkkeen imeytyminen estyy tai vähenee. Tämä voidaan kokonaan välttää, kun lääkkeet otetaan 2-3 tuntia erillään toisistaan.

PieniannosASA on puolestaan suositusten mukainen lääke mm. sepelvaltimotaudissa ja diabeteksen komplikaatioiden ehkäisyssä. Näihin sairauksiin liittyy usein kohonnut verenpaine ja sen hoito. Verenpainelääkkeistä pieniannosASA vaikuttaa ainoastaan diureettien verenpainetta alentavaan tehoon ja muissa tapauksissa interaktioilmoitus viittaa, jos ASA on yli 300mg. PieniannosASAn ja SSRI-masennuslääkkeen interaktio lisää ruoansulatuskanavan vuodon riskiä, mikä on hyvä huomata arvioitaessa potilaan kokonaislääkitystä ja seurantaa.

Myös kahden serotoninergisen lääkkeen samanaikainen käyttö lääkeresistenteissä depressioissa perustuu hoitosuosituksiin, mutta edellyttää lääkäriltä varovaisuutta sekä interaktioiden tuntemusta.

4.5	Päällekkäisyydet
4.5.1	Saman lääkeaineen päällekkäiskäyttö
Saman lääkeaineen päällekkäiskäyttöä ts. kahden rinnakkaisvalmisteen samanaikaista käyttöä ei lääkityksissä ilmennyt. Ainoastaan yksi merkintävirhe havaittiin, mutta yhdistelmän toista valmistetta ei ollut enää edes markkinoilla. Kipulääkityksessä asiakkaalla saattoi olla eri parasetamolivalmisteita (eri vahvuudet ja lisäksi kodeiinia sisältävä) ja tramadolivalmisteita (pitkä- ja lyhytvaikutteinen) sekä myös kalsiumvalmisteita (toinen D-vitamiinia sisältävä ja toinen ei). Näitä pidettiin normaalikäytännön mukaisina.

4.5.2	Päällekkäisyys lääkeaineryhmissä, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski

Ns. vältettäviä lääkeryhmäpäällekkäisyyksiä (ks. liite 2) ilmeni hyvin vähän (2,1 %, n=8) eikä varsinaisia vakavia päällekkäisyyksiä lainkaan. Kaikki todetut päällekkäisyydet olivat monilääkityillä asiakkailla. Havaintoja tehtiin kaikkiaan 10, mutta 2 oli merkintävirheitä. Selvityksessä ilmenneitä vältettäviä lääkeryhmäpäällekkäisyyksiä on kuvattu taulukossa 3.

Eniten (n=5) päällekkäisyyttä havaittiin psyykenlääkeryhmässä. Tosin buspironin vaikutusmekanismi poikkeaa bentsodiatsepiinien (oksatsepaamin) vaikutusmekanismista, minkä takia buspironi + oksatsepaami -yhdistelmä on tietyissä tapauksissa tarkoituksenmukainen. Vaikutusmekanismiin liittyen buspironin maksimiteho tulee 3-4 viikon viiveellä, eikä se sovellu bentsodiatsepiinien tapaan akuuttivaiheen anksiolyytiksi, minkä vuoksi buspironia ja bentsodiatsepiineja voidaan joutua käyttämään hoidon alkuvaiheessa samanaikaisesti. Yhdellä asiakkaalla oli käytössä kaksi vahvaa opioidia, mikä voi olla tarkoituksenmukaista vaikeissa ongelmallisissa kivuissa. Myös yhden asiakkaan verenpainelääkityksessä havaittu päällekkäisyys (kaksi reniiniangiotensiinijärjestelmään eri tavoin vaikuttavaa lääkeainetta) on vaikeissa tapauksissa hoitosuositusten mukainen. Lisäksi yhdellä asiakkaalla oli käytössä kaksi pieniannoksista kortikosteroidivalmistetta.

Ruotsalaistutkimuksessa (Socialstyrelsen 2004) vältettävien lääkeryhmäpäällekkäisyyksien esiintyvyys oli 14,4 % ja päällekkäisyyttä ilmeni eniten psyykenlääkeryhmissä. Toisessa ruotsalaistutkimuksessa (Bergman ym. 2007)) päällekkäisyyksiä ilmeni 19,7 %:lla. Vaikka em. tutkimusten tulokset eroavat huomattavasti tämän selvityksen tuloksesta, tässäkään yhteydessä tuloksia ei voi täysin verrata toisiinsa, joskin ne ovat suuntaa antavia.

Taulukko 3. Havaitut (n=8) vältettävät lääkeryhmäpäällekkäisyydet.
Vältettävä päällekkäinen lääkeyhdistelmä	Kotihoitoyksikkö	
1.	loratsepaami + oksatsepaami	eteläinen	
2.	tematsepaami + oksatsepaami	eteläinen	
3.	doksepiini + essitalopraami	eteläinen	
4.	buspironi + oksatsepaami	itäinen	
5.	mirtatsapiini + amitriptyliini	itäinen	
6.	oksikodoni + fentanyyli	itäinen	
7.	perindopriili + eprosartaani	itäinen	
8.	fludrokortisoni + prednisoloni	itäinen	
4.5.3	Kolmen tai useamman psyyken lääkkeen samanaikainen käyttö
Kolmen tai useamman psyykenlääkkeen kombinaatiota ilmeni 3,3 %:lla (n=13) ja kaikilla 13 asiakkaalla oli monilääkitys. Enemmistöllä (n=8) oli käytössä psykoosilääkkeen, rauhoittavan lääkkeen ja masennuslääkkeen yhdistelmä (taulukko 4). Viidellä asiakkaalla oli käytössä rauhoittava lääke ja kaksi masennuslääkettä. Näistä neljässä oli kyseessä SSRI + mirtatsapiini/ mianseriini, joka vaikeissa tapauksissa on suositusten mukainen.

Taulukko 4. Havaitut (n=13) psyykenlääkkeiden päällekkäisyydet.
Lääkeaineet, säännöllisesti ja tarvittaessa otettavat	Havaitut ryhmät *	Kotihoitoyksikkö	
1. loratsepaami N05BA06 + sitalopraami N06AB04 + mirtatsapiini N06AX11	N05B + 2x N06A	eteläinen	
2. loratsepaami N05BA06 + sertraliini N06AB06 +  mirtatsapiini N06AX11	N05B + 2x N06A	eteläinen	
3. risperidoni N05AX08 + oksatsepaami N05BA04 + trimipramiini N06AA06	N05A + N05B + N06A	eteläinen	
4. olantsapiini N05AH03 + alpratsolaami N05BA12 + sitalopraami N06AB04	N05A + N05B + N06A	eteläinen	
5. olantsapiini N05AH03 + loratsepaami N05BA06 + sitalopraami N06AB04 + mirtatsapiini N06AX11	N05A + N05B + 2x N06A	eteläinen	
6. haloperidoli N05AD01 + loratsepaami N05BA06 + sertraliini N06AB06	N05A + N05B + N06A	eteläinen	
7. olantsapiini N05AH03 + loratsepaami N05BA06 + mirtatsapiini N06AX11	N05A + N05B + N06A	eteläinen	
8. risperidoni N05AX08 + oksatsepaami N05BA04 + sitalopraami N06AB04 + mirtatsapiini N06AX11	N05A + N05B + 2x N06A	itäinen	
9. oksatsepaami N05BA04 + amitriptyliini N06AA09 + mirtatsapiini N06AX11	N05B + 2x N06A	itäinen	
10. haloperidoli N05AD01 + oksatsepaami N05BA04 + buspironi N05BE01 + amitriptyliini N06AA09	N05A + 2x N05B + N06A	itäinen	
11. diatsepaami N05BA01+ essitalopraami N06AB10+ mirtatsapiini N06AX11	N05B + 2x N06A	itäinen	
12. diatsepaami N05BA01 + paroksetiini N06AB05 + mianseriini N06AX03	N05B + 2x N06A	itäinen	
13. olantsapiini N05AH03 + loratsepaami N05BA06 + amitriptyliini N06AA09	N05A + N05B + N06A	itäinen	
* N05A = psykoosilääkkeet, N05B = rauhoittavat lääkkeet, N06A ja C = masennuslääkkeet

Tämän selvityksen valossa Helsingin kotihoidossa kolmen tai useamman psyykenlääkkeiden käyttö on huomattavasti vähäisempää kuin ruotsalaisten yli 65-vuotiaiden kunnallisten vanhusasuntojen (27,6 %, Socialstyrelsen 2004) tai hoitokotien (38,6 %, Bergman ym. 2007) asukkailla. Sen sijaan koko Ruotsia käsittelevässä tutkimuksessa (Socialstyrelsen 2006) kaikista yli 75-vuotiaista vähintään kolmea psyykenlääkettä käytti myös keskimäärin 4 %.

Myös Hartikainen työryhmineen (2003) on tutkinut kotona asuvien kuopiolaisten yli 75-vuotiaiden (n=523) psyykenlääkkeiden käyttöä. Tutkimuksen mukaan 37 % käytti vähintään yhtä ja 12 % vähintään kahta psyykenlääkettä. 3 %:lla oli käytössä uni- ja rauhoittava lääke + masennuslääke + psykoosilääke-yhdistelmä. Suoraa vertailua tähän selvitykseen ei kuitenkaan voida tehdä, koska em. tutkimuksessa oli mukana myös unilääkkeet. Jos tässä selvityksessä olisi huomioitu tarvittaessa otettavat unilääkkeet, kolmen tai useamman psyykelääkkeen käyttäjiä kotihoidossa olisi todennäköisesti ollut enemmän. Toisaalta ATC-luokitukseen perustuvassa jaottelussa uni- ja rauhoittaviin lääkkeisiin on päällekkäisyyttä ja rauhoittavista lääkkeistä esimerkiksi oksatsepaamia käytetään myös unilääkkeenä.

4.6	Sopimattomien lääkkeiden käyttö
4.6.1	Merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavat lääkkeet

Merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavaa lääkettä käytti 10,5 % (n=41). Asiakkaista 16 oli eteläisestä ja 25 itäisestä kotihoitoyksiköstä. Kahdella asiakkaalla havaittiin 2 eri antikolinergiä (taulukko 5). Sopimattomia antikolinergejä oli käytössä jonkin verran enemmän monilääkityillä (11,9 %) kuin alle 6 lääkettä käyttävillä (5,1 %). 65 vuotta täyttäneitä koskevissa ruotsalaistutkimuksissa (Socialstyrelsen 2004; Bergman ym. 2007) antikolinergien käyttö oli lähes kaksinkertainen (keskimäärin 20 %) Helsingin kotihoitoon verrattuna.

Taulukko 5. Merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavien lääkkeiden käyttö.
Ryhmä	ATC-koodi	Antikolinerginen lääkeaine	n	
	A03CA02	klooridiatsepoksidi klinidiini	1	
Virtsainkont.lääke	G04BD04	oksibutiniini	4	
Virtsainkont.lääke	G04BD07	tolterodiini	6	
Virtsainkont.lääke	G04BD08	solifenasiini	4	
	M03BC51	parasetamoli orfenadriini	1	
	N04AA02	biperideeni	1	
	N05AA02	levomepromatsiini	1	
	N05AB04	proklooriperatsiini	3	
	N05BB01	hydroksitsiini	5	
Trisykl.masennuslääke	N06AA06	trimipramiini	1	
Trisykl.masennuslääke	N06AA09	amitriptyliini	6	
Trisykl.masennuslääke	N06AA10	nortriptyliini	1	
Trisykl.masennuslääke	N06AA12	doksepiini	4	
Trisykl.masennuslääke	N06CA01	amitriptyliiniklooridiatsepoksidi	2	
Trisykl.masennuslääke	N06CA01	klooridiatsepoksidiamitriptyliini	2	
Trisykl.masennuslääke	N06CA01	perfenatsiiniamitriptyliini	1	
		Yhteensä	43	

Eniten (4,4 %, n=17) käytettiin trisyklisiä masennuslääkkeitä, jotka ovat hoitosuositusten mukaan ensisijainen lääkehoito neuropaattisen kivun hoidossa (Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005). Hieman edellisiä vähemmän (3,6 %, n=14) käytettiin antikolinergisiä virtsainkontinenssilääkkeitä, jotka ovat Käypä hoito – suosituksen (2006) mukainen lääkehoito naisten virtsan karkailussa. Useat tutkijat (Kivelä 2004; Kivelä ym. 2005; Pitkälä ym. 2006) muistuttavat kuitenkin antikolinergisten lääkkeiden haitallisuudesta vanhuksille. Niiden mahdollisia haittavaikutuksia vanhuksilla ovat sekavuuden, muistihäiriöiden, ummetuksen ja suun kuivumisen lisääntyminen, minkä takia niiden käyttöä tulee välttää, ellei käytölle ole erityisiä syitä.

4.6.2	Bentsodiatsepiinit, joilla on pitkä puoliintumisaika

Tutkituista 4,1 % (n=16) käytti pitkän puoliintumisajan omaavaa bentsodiatsepiinia (diatsepaami tai nitratsepaami). Käytössä ei juuri ollut eroa monilääkitysasiakkaiden (4,2 %) ja alle 6 lääkettä käyttävien (3,8 %) välillä. Tulosten perusteella myös näiden lääkkeiden käyttö Helsingin kotihoidossa on selvästi vähäisempää kuin ruotsalaisten vanhusasuntojen (15,4 %, Socialstyrelsen 2004) tai hoitokotien asukkailla (15,5 %, Bergman ym. 2007).

Pitkän puoliintumisajan omaavien bentsodiatsepiinien haittavaikutuksena on päiväväsymys, riippuvuus ja tasapainohäiriöt, minkä takia niiden käyttöä tulee välttää. Myös niiden aloittamista tulee välttää, koska lopettaminen voi olla vaikeaa ja tällöin onkin punnittava vieroitusoireiden aiheuttamat haitat (Socialstyrelsen 2003; Socialstyrelsen 2004).

4.7	Muuta huomioitavaa

Selvitykseen osallistuneista kotihoitotiimeistä (N=10) osalla oli käytössä vielä käsin kirjoitettavat lääkekortit, mutta enemmistö käytti Pegasos-potilastietojärjestelmän lääkitystulosteita (lääkejakolista, lääkeohjeet tai lääkekortti). Lääkeohjeissa asiakkaan lääkitystiedot on kuvattu laajimmin ja lääkekortissa suppeimmin. Lääkekortti on tiettävästi käytetyin tulostemuoto.

Sekä käsin kirjatuissa korteissa että tulosteissa havaittiin joitain puutteita liittyen sekä lääkityksen kirjaamiseen että tietojärjestelmän ominaisuuksiin. Lääkitysmerkintöjen virheettömyys on tärkeää, koska korttia/tulostetta säilytetään kotona (kotikansio) ja sen mukaan jaetaan lääkkeet ja se pyritään ottamaan mukaan esim. sairaalaan mentäessä. Käsin kirjattuun lääkekorttiin saattoi olla kirjattuna 2 rinnakkaislääkettä päällekkäin, mutta todellisuudessa potilaalle ei annettu päällekkäislääkitystä. Myös potilaan lääke saattoi olla lääkärin toimesta vaihdettu toiseen lääkkeeseen, mutta vaihtoa ei ollut kirjattu lääkekorttiin.

Myös Pegasos-potilastietojärjestelmästä tulostetuissa lääkekorteissa oli puutteita. Kaikissa tulosteissa olisi pitänyt näkyä kokonaisuudessaan siihen kirjoitettu lääkenimeä ja annostelua koskeva tieto. Nyt tulosteessa saattoi näkyä vain osa kirjatuista tiedoista. Esimerkiksi jos kirjatun lääkkeen nimi oli pitkä, nimen perään ei tulostunut vahvuus eikä annostus. Lääkkeenjaossa saattaa tapahtua kohtalokas virhe, jos esim. kirjauksesta ”Trexan 2,5 mg 4 tabl. kerran viikossa sunnuntaisin” loppuosa ei tulostu kortille näkyviin. Jos kortissa näkyisi vain ”Trexan 2,5 mg 4 tabl. kerran”, saattaisi potilas saada annoksen kerran päivässä vakavin seurauksin, koska lääke on tarkoitettu annosteltavaksi vain kerran viikossa. Kotihoitoa varten lääkitystiedoissa pitäisi olla myös ohjeistusta kuvaava osio, johon merkitään esimerkiksi ”tarvittaessa ottaa itse” tai esimerkiksi Marevan-lääkkeen kohdalla ”erillinen ohje”.

5	
POHDINTAA JA JOHTOPÄÄTÖKSIÄ

Helsingin kotihoidossa tiimien lääkehoidollisten asiakkaiden hoidosta vastaavat pääosin kotihoidon lääkärit. Vähemmistö tiimien asiakkaista on terveysasemien väestövastuulääkäreiden hoidossa. Syyskuussa 2006 kotihoidon lääkäreillä oli yhteensä 5 170 asiakasta (Kotihoito 2006). Vuonna 2005 kaikista kotihoidon asiakkaista (n=15 071) 75-vuotiaiden tai sitä vanhempien osuus oli 73 % (Helsingin terveyskeskus 2007).

Tässä selvityksessä kartoitettiin yhteensä 389 75-vuotiaan tai sitä vanhemman kotihoitotiimin lääkehoidollisen asiakkaan lääkitystietoja. Tarkkojen tietojen puuttuessa voidaan karkeasti arvioida, että jos he kaikki olisivat kotihoidon lääkäreiden asiakkaita, selvityksen otos vastaisi 10 prosenttia heidän 75 vuotta täyttäneistä asiakkaistaan. Pienehkön otoskoon lisäksi on hyvä huomioida, että aineisto kerättiin vain kahden kotihoitoyksikön (eteläinen ja itäinen) alueelta. Näin ollen tämän selvityksen tuloksia ei voida yleistää, mutta niitä voidaan tarkastella mielenkiinnolla ja suuntaa antavina.

Selvityksen mukaan enemmistöllä asiakkaista 80 %) on monilääkitys. Tämän perusteella voidaan olettaa, että Helsingin kotihoidossa hoidetaan vaikeasti sairaita potilaita, joiden säännöllinen lääkehoito ja sen tarve edellyttää jatkuvaa seurantaa ja arviointia sekä asiantuntemusta kaikilta hoitoon osallistuvilta.

Selvityksen tuloksena kotihoidon 75 vuotta täyttäneistä lääkehoidollisista asiakkaista (n=389)

•	2,6 %:lla havaittiin D-luokan interaktio ja 72 %:lla C-luokan interaktio
•	kenelläkään ei havaittu saman lääkeaineen päällekkäiskäyttöä
•	2,1 %:lla oli kahden tai useamman säännöllisesti käytettävän lääkkeen käyttöä lääkeaineryhmissä, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski
•	3,3 % käytti kolmea tai useampaa säännöllisesti tai tarvittaessa otettavaa psyykenlääkettä
•	10,5 % käytti merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavaa lääkettä 
•	4,1 % käytti bentsodiatsepiinia, jolla on pitkä puoliintumisaika

D-luokan interaktioita, tiettyjen lääkeaineiden tai lääkeaineryhmien päällekkäisyyksiä, merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavia lääkkeitä ja pitkän puoliintumisajan omaavia bentsodiatsepiineja esiintyi selvityksessä mukana olleiden kotihoitotiimien asiakkaiden lääkityksessä hyvin vähän, jos tuloksia verrataan esimerkiksi ruotsalaistutkimuksiin (Socialstyrelsen 2004; Socialstyrelsen 2006; Bergman ym. 2007). Sen sijaan selvityksessä C-luokan interaktioiden esiintyvyys (72 %) oli ruotsalaistutkimuksiin verraten suurempi. Vertailuissa on kuitenkin syytä huomioida otosten erot sekä etenkin tietokantojen mahdolliset eroavaisuudet.

D-luokan interaktioita ja lääkepäällekkäisyyksiä havaittiin vain niillä 75 vuotta täyttäneillä asiakkailla, joilla oli monilääkitys. Myös C-luokan interaktioita havaittiin enemmän (80 %) monilääkityillä kuin alle 6 lääkettä käyttävillä (41 %). Merkittävän antikolinergisen vaikutuksen omaavia lääkkeitä ja pitkän puoliintumisajan omaavia bentsodiatsepiineja käyttivät melko vastaavanlaisesti sekä monilääkityt että alle 6 lääkettä käyttävät asiakkaat.

Ruotsalaistutkimuksen (Bergman ym. 2007) mukaan myös potilasta hoitavien lääkäreiden määrällä on merkitystä, sillä monilääkityksen ja lääkehoidon laadun heikkenemisen todennäköisyys lisääntyvät useamman lääkärin vastatessa potilaan lääkehoidon toteutuksesta samanaikaisesti.

D-luokan interaktioiden vähäistä määrää (n=10) kotihoitotiimien asiakkaiden lääkityksissä saattaakin selittää se, ettei kotihoidossa asiakkaalla ole yleensä kovin useita hoitavia lääkäreitä ja interaktioihin liittyvät ongelmat ovat hyvin lääkäreiden tiedossa. Lisäksi nykyisin on käytössä niistä varoittavia tietokantoja sekä Pegasos-potilastietojärjestelmässä että apteekeissa. Jos apteekissa esimerkiksi havaitaan lääkkeellä olevan D-luokan interaktio samalla kertaa hankittavien tai aikaisemmin hankittujen lääkkeiden kanssa, asia voidaan tarkistaa hoitavalta lääkäriltä ja korjata jo ennen kuin asiakas on ehtinyt ostaa ja maksaa lääkkeen. Tämä tietenkin edellyttää, että asiakas käyttää aina samaa apteekkia.

Kotihoidon asiakkaiden riski D-luokan interaktioiden aiheuttamille haitoille voidaankin arvioida melko vähäiseksi. Tuloksien perusteella kuitenkin varfariinin ja NSAID-tulehduskipulääkkeen yhteiskäyttöä (n=2) voidaan pitää vakavana haitallisena yhteisvaikutuksena ja jossain määrin myös fenytoiinin ja felodipiinin yhdistelmää (n=1). Yleisesti ottaen eri interaktioiden keskinäinen vertailu on kuitenkin vaikeaa, koska eri merkittävyysluokitusten sisällekin mahtuu vaihtelua merkitysten suhteen (Laine 2007).

Vakavammista interaktioista ja niiden kliinisistä merkityksistä (ks. liite 1) tulee sekä lääkärin että hoitohenkilökunnan olla tietoisia. Tällöin osataan esimerkiksi antaa eri aikaan lääkkeet, jotka haittaavat toistensa imeytymistä sekä varoa ja seurata mahdollisia haittavaikutuksia. Seurannassa voidaan huomioida esimerkiksi onko potilaalla useita lääkkeitä, jotka lisäävät mahasuolikanavan verenvuotoriskiä, serotoniinisyndrooman tai hyperkalemian vaaraa tai vaikuttavat verenpaineeseen. Jos potilaalla ilmenee sekavuutta, levottomuutta ja hikoilua, tulee osata tunnistaa, onko kyseessä lääkeyhteis- tai haittavaikutus, jotta vaivaa ei hoideta toisilla lääkkeillä (Kivelä 2004; Kivelä ym. 2005; Hartikainen ym. 2005). Ylipäätään lääkkeiden haittavaikutusten tunnistaminen on tärkeää. Esimerkiksi jos potilas kärsii antikolinergisten lääkkeiden aiheuttamasta ummetuksesta, tulee harkita, voidaanko antikolinerginen lääke korvata jollain muulla lääkkeellä.

Tilapäisesti käytettävien lääkitysten yhteensopivuuden arviointi ei sisältynyt tehtyyn selvitykseen. Tyypillisesti tilapäisesti tai lyhytkestoisesti käytettäviä lääkeaineita ovat mm. bakteeri-, virus- ja sieni-infektioiden hoitoon käytettävät lääkeaineet. Bakteeri-infektioiden hoitoon käytettävistä lääkeaineista mm. eräiden makrolidiryhmän antibioottien (esim. erytromysiini) ja sienilääkkeiden (esim. ketokonatsoli) tiedetään voivan aiheuttaa jo kerta-annoksina haitallisia yhteisvaikutuksia säännöllisen lääkityksen kanssa. Myös tilapäisen lääkityksen vaikutukset säännöllisen lääkityksen tehoon ja turvallisuuteen tulisi tästä syystä aina arvioida erikseen.

Aineistoa käsiteltäessä ilmeni myös muutamia lääkitystietojen kirjaamiseen ja lääkekorttien tulostukseen liittyviä puutteita. On tärkeää, että asiakkaan lääkitystiedot kirjataan sekä päivitetään huolellisesti ja yhtenäisellä tavalla niin paperille kuin sähköisiin potilastietojärjestelmiin. Samoin tietojärjestelmän tulee olla luotettava ja vastata mahdollisimman hyvin käyttäjän tarpeisiin. Helsingin terveyskeskuksen potilastietojärjestelmään onkin tämän vuoden aikana odotettavissa lääkitystietojen käsittelyn suhteen parannuksia uuden version käyttöönoton myötä (Leinonen 2007).
Pegasos-potilastietojärjestelmässä potilaan kaikki lääkitystiedot kootaan yhdelle näytölle, jonka kautta pääsee myös katsomaan lääkityksen muutos- ja historiatietoja sekä reseptitietoja. Kun avo-, koti- ja vuodeosastohoito käyttävät potilaasta koko ajan samaa lääkitysnäyttöä, potilaan voimassaolevaa lääkitystä voidaan oikeasti ylläpitää ja tiedot ovat heti kaikkien nähtävissä. Myös voimassaolevan lääkityksen tulosteiden, kuten lääkekorttien, kehitystyö jatkuu. (Leinonen 2007.)

On tärkeää huomioida myös interaktiotietokantojen rajoitukset. SFINX näyttää yhteisvaikutustiedot vain kahden lääkeaineen yhdistelmistä. Kolmen tai useamman lääkkeen samanaikaiseen käyttöön voi liittyä monimutkaisia teho- ja turvallisuusnäkökohtia, eivätkä yhteisvaikutukset näissä tilanteissa ole läheskään aina ennakoitavissa aiemman tiedon puutteellisuuden vuoksi. Samansuuntaisesti tai vastakkaisesti vaikuttavien lääkkeiden tuottamat mahdolliset ongelmat eivät yleensä sisälly ohjelmaan (vrt. Procuro). Vaikka SFINX:iä kehitetään koko ajan, kaikesta sekään ei voi varoittaa. Interaktio-ohjelma ei varoita yhteensopimattomuuksista suhteessa potilaan sairauksiin tai kokonaistilanteeseen, jolloin se on vain apuväline eikä koskaan korvaa lääkärin tietotaitoa potilaan hoidossa (Saarelma ym. 2006). Mikäli potilaan perussairauksiin liittyy esimerkiksi maksan tai munuaisten vajaatoimintaa, ne voivat vaikuttaa lääkitysten yhteensopivuuden ja hoitoannoksen arviointiin.

Selkeä helppokäyttöinen tietokanta, joka informoisi ainakin D- ja C-luokan interaktioista, vältettävistä päällekkäisyyksistä ja vanhuksille sopimattomista lääkkeistä, olisi hyvä apu lääkehoidon seurannassa ja lääkkeiden oikean käytön edistämisessä. Lääkäri joutuu usein vaativan tilanteen eteen määrätessään lääkkeitä ja punnitessaan tällöin lääkehoidosta saatavaa hyötyä sen aiheuttamiin riskeihin.

Myös ruotsalaistutkijoiden (Bergman ym. 2007) mukaan lääkehoidon laatuindikaattoreita tulisi hyödyntää tietojärjestelmissä, jolloin järjestelmien käyttäjät saisivat mahdollisimman paljon tukea lääkehoidon suunnitteluun ja toteutukseen. Kehittämisen kohteeksi ehdotettiin lääkerekisteriä, johon sisältyisi myös diagnoositiedot, lääkityshistoria, hoitojaksotiedot ja arvioinnit. Rekisteri palvelisi niin terveydenhuollon henkilöstöä kuin tutkijoita ja siihen tulisi sisällyttää myös muita kuin lääkehoidollisia hoitomuotoja. Nyt tutkimuksessa hyödynnettiin kansallista lääkerekisteriä, jonka käyttäjäryhmä on kuitenkin toistaiseksi hyvin rajattua eikä se sisällä kuin potilaan lääkitystiedot.

Bergman työryhmineen (2007) totesikin tärkeäksi omaa tutkimustaan rajoittavaksi tekijäksi sen, ettei lääkehoidon indikaatioita tai potilaan tilannetta selvitetty, jolloin todellisuudessa ei tiedetä, olivatko kaikki lääkityksissä havaitut sopimattomuudet rationaalista ja järkevää lääkkeiden käyttöä vai ei. Sama rajoitus koskee osaltaan myös tätä selvitystä, koska vain D-luokan interaktioista oltiin lähemmin yhteydessä asiakasta hoitavan kotihoitotiimin terveydenhoitajaan. On hyvä huomioida, että lääkehoidon laatuindikaattorit osoittavat lääkehoidon laatua suuremmassa joukossa eivätkä niinkään yksilön kohdalla. Indikaattorit eivät myöskään missään tilanteessa korvaa kliinistä lääkehoidon arviointia. (Bergman ym. 2007.)

Lähteet

Bergman Å, Olsson J, Carlsten A , Waern M & Fastbom J, 2007. Evaluation of the quality of drug therapy among elderly patients in nursing homes. A computerized pharmacy register analysis.
Scandinavian Journal of Primary Health Care 25(1), 9–14.
http://www.informaworld.com/smpp/content~content=a771161737~jumptype=rss

Hartikainen S, Rahkonen T, Kautiainen H & Sulkava R, 2003. Iäkkäät kuopiolaiset käyttävät psyykenlääkkeitä ennätystahtia. Suomen lääkärilehti, 58 (23), 2544–2546. Alkuperäinen tutkimus on julkaistu: Int. Clin. Psykopharmacol. 2003 - lehdessä.

Hartikainen S & Linjakumpu T, 2004. Iäkkäiden lääkehoidon salakareja. Lääkärilehti 59(3), 169–171.

Hartikainen S, Ahonen J & Huupponen R, 2005. Serotoniinisyndrooma: iäkästä miestä hikoiluttaa, ahdistaa ja tärisyttää. Suomen lääkärilehti 60 (5), 126–5128.

Hartikainen S & Klaukka T, 2007. Laitoksissa hoidettaville määrätään paljon psyykenlääkkeitä. Suomen lääkärilehti 62 (5), 414–415.

Jyrkkä J, Hartikainen S, Sulkava R & Enlund H, 2006. Vanhusten monilääkitys huolen aiheena. Tuloksia Kuopio 75+ -tutkimuksesta. Suomen lääkärilehti 61(9), 984–986. Alkuperäinen tutkimus on julkaistu: Eur. J. Clin. Pharmacol. 2006 - lehdessä.

Kivelä S-L, 2004. Vanhusten lääkehoito. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.

Kivelä S-L, Ahonen, J, Nurminen J, Puirava A. & Puustinen J, 2005. Vanhusten lääkehoidot - mihin keskityn tarkistamisessa. Kunnallislääkäri 6 (20), 22–27.

Kivelä S-L, 2006. Geriatrisen hoidon ja vanhustyön kehittäminen. Selvityshenkilön raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006:30. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

Käypä hoito-suositus, 2003. Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä.

Käypä hoito-suositus, 2006. Naisten virtsankarkailun hoito. 30.10.2006 / Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä.

Lekander T, Heikkilä T & Raunio H, 2006. Lääkkeiden yhteisvaikutuksista varoittavan ohjelman käyttö reseptintoimituksessa. Dosis 22 (1), 35–42 .

Linjakumpu T, Hartikainen S, Klaukka T, Veijola J, Kivelä S-L & Isoaho R, 2002. Ikääntyvien ja iäkkäiden monilääkitys yleistyy. Suomen lääkärilehti 57(41), 4102–4104.

Linjakumpu T, 2004. Iäkkäiden monilääkitys yleistyy. Duodecim 120(4), 377–378.

Neuropaattisen kivun hoito-opas, 2005. Terveysportti/ Lääkärin käsikirja / Diabeettinen neuropatia. http://www.terveysportti.fi/pls/kh/kh_julkaisu.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=nix00086

Pitkälä K, Hosia-Randell H, Raivio M, Savikko N & Strandberg T, 2006. Vanhuksen lääkehoidon karikoita. Duodecim 122(12), 1503–1512. http://www.terveysportti.fi/xmedia/duo/duo95804.pdf

Raatikainen P, 2006. Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä. Lääkärin käsikirja, Terveysportti. http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.koti

Saarelma O, Paakkari P & Helin-Salmivaara A, 2006. SFINX-interaktiotietokanta varoittaa, vaan ei kaikesta. Suomen lääkärilehti 61(21–22), 2364–2368.

Socialstyrelsen, 2003. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag. Artikelnummer 2003-110-20.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/A65367AB-8F2A-4063-BC79-13103784A838/986/200311020.pdf

Socialstyrelsen, 2004. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. KÄLLA-Projektet. En tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. Artikelnummer 2004-131-24.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/EB084682-A244-490C-9BC2-566471F50CD4/2532/200413124.pdf

Socialstyrelsen, 2006. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.
Jämförelser mellan landsting. Artikelnummer 2006-131-19.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/169215BF-D76E-43E1-89EB-A5EDB584BEDA/5727/rev3_200613119.pdf

Stakes & ROHTO, 2006. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto. Stakesin työpapereita 28/2006. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Helsinki.

Toivo T, Airaksinen M, Laine K, Kalsta K & Mikkola J, 2005. Ovatko vakavat lääkeinteraktiot yleisiä avohoidon potilailla? Suomen lääkärilehti 60 (23), 2600–2604.

Muut lähteet

Helsingin terveyskeskus, 2007. Vanhuspalveluiden henkilöstörakennetta ja mitoitusta koskeva työryhmän raportti 30.1.2007.

Kotihoito, 2006. Johdon katselmus 9.10.2006. Kotihoito-osasto, Helsingin terveyskeskus.

Laine Kari, johtaja, MD, PhD, Turun yliopistollinen keskussairaala, Lääkeinteraktioyksikkö. SFINX:n tuottaja. Henkilökohtainen tiedonanto, 2007.

Leinonen Kirsiliina, tietohallintolääkäri, Helsingin terveyskeskus. Henkilökohtainen tiedonanto, 5.6.2007.

Liite 1 Interaktioiden luokittelu (SFINX)

SFINX = Swedish Finnish INteraction X-referencing

SFINX on lääkeinteraktioiden tietokanta, joka sisältää tiedot yli 6200 lääkeyhteisvaikutuksesta. Tiedot ovat kliinisen farmakologian ja lääkehoidon erikoislääkäreiden tarkistamia ja hyväksymiä. Informaatio on jaettu neljään osaan: yhteisvaikutus, suositus, mekanismi ja tausta sekä näiden lisäksi kuvataan myös kirjallisuusviitteet. Interaktiot ovat lääkeainekohtaisia, myös lääkemuodon vaikutus interaktion voimakkuuteen on huomioitu. SFINX-tietokantaa kehitetään suomalais-ruotsalaisena yhteistyönä ja sen sisällöstä vastaavat Turun yliopistollinen keskussairaala (Lääkeinteraktioyksikkö), Karoliininen Instituutti (Kliinisen farmakologian osasto) sekä Stockholms läns landsting (Lääkeyksikkö) Ruotsissa.

Interaktiot luokitellaan kliinisen merkittävyyden (A-D) ja dokumentaation tason (0-4) perusteella. A-luokan interaktio on kliinisesti todennäköisesti merkityksetön ja vastaavasti vakavin interaktio on luokassa D. Dokumentaatiossa lievin löydös on taso 0, ja tutkimukselliseen näyttöön perustuva löydös on luokka 4.

Lähde: http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ia_yhteisvaikutus.koti

Interaktioiden luokittelu
a) kliininen merkitys

D-luokka:
Yhteiskäytön kliiniset seuraukset voivat olla vakavia, liittyen haittavaikutuksiin tai hoidon epäonnistumiseen. Interaktion merkitystä on vaikeaa tai mahdotonta hallita yksilöllisillä annosmuutoksilla. Kombinaatiota tulisi välttää.

C-luokka
Interaktio voi aiheuttaa muutoksia vaikutuksissa ja tehossa tai lisätä haittavaikutusten ilmenemistä. Tämä voidaan kuitenkin hallita yksilöllisillä annosmuutoksilla tai mittaamalla lääkeainepitoisuutta tai muuta hoidon turvallisuusparametria.

B-luokka (ei huomioida mitenkään)	Interaktion kliinistä merkitystä ei tunneta.
A-luokka (ei huomioida mitenkään)	Interaktiolla ei todennäköisesti ole kliinistä merkitystä.

b) dokumentaation taso
ilmoitetaan numeroina 0 - 4 interaktioluokan perässä esim. D4.

4	Interaktio on kuvattu kontrolloiduissa potilailla tehdyissä tutkimuksissa.
3	Interaktio on kuvattu terveillä vapaaehtoisilla tehdyssä tutkimuksessa tai 
potilailla tehdyssä pilottitutkimuksessa.
2	Interaktio on kuvattu hyvin dokumentoiduissa tapausselostuksissa.
1	Interaktio on kuvattu tulkinnanvaraisessa tapausselostuksessa tai 
prekliinisissä kokeissa.
0	Yhteiskäytön seuraukset on päätelty samankaltaisten lääkeaineiden aiheuttaman interaktion perusteella.

Liite 2 Lääkeaineryhmät, joihin kuuluvien kahden tai useamman lääkeaineen samanaikainen käyttö on tarpeetonta tai siihen liittyy haittavaikutusten riski

Lähteet: 	Socialstyrelsen 2003, Socialstyrelsen 2004, Kivelä ym. 2005 
*:llä merkityt: vain Socialstyrelsen 2003 ja 2004. 
Ryhmät, joissa Suomessa on markkinoilla vain yksi lääkeaine, on jätetty pois.

ATC-koodi	Lääkeaineryhmä

A02B*	Maha- ja pohjukaissuolihaavan sekä gastroesofagiaalisen refluksitaudin hoitoon tarkoitetut valmisteet
(A02BA: simetidiini, ranitidiini, famotidiini, nitsatidiini, ranitidiinivismuttisitraatti, A02BB misoprostoli, 
A02BC: omepratsoli, pantopratsoli, lansopratsoli, rabepratsoli, esomepratsoli, A02BX, sukralfaatti)

A12A	Kalsium (kaikki kalsiumia sisältävät valmisteet)

A12B	Kalium (Kaliumkloridia sisältävät valmisteet)

B03A*	Rautavalmisteet (rautavalmisteet)

C03A	Tiatsidit (hydroklooritiatsidi )

C03C	Loop-diureetit (furosemidi)

C03D	Kaliumia säästävät diureetit, ja niiden yhdistelmävalmisteet
(spironolaktoni, eplerenoni)

C03E	Amiloridihydrokloridi+hydrokloortiatsidi ja triamtereeni+tiatsidi
(kauppanimet Furesis comp ja Uretren comp)

C07	Beetasalpaajat (pindololi, propranololi, sotaloli, timololi, asebutololi, atenololi, betaksololi, bisoprololi, esmololi, metoprololi, seliprololi, karvediloli, labetaloli ja näiden yhdistelmävalmisteet)

C08C	Pääasiassa verisuonistoon vaikuttavat selektiiviset kalsiuminestäjät (amlodipiini, felodipiini, isradipiini, nifedipiini, nisoldipiini, nilvadipiini, lerkanidipiini)

C08D	Sydämeen vaikuttavat selektiiviset kalsiuminestäjät (verapamiili, diltiatseemi)

C09	Reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavat lääkeaineet (kaptopriili, enalapriili, lisinopriili, perindopriili, ramipriili, kinapriili, imidapriili)

H02	Systeemisesti käytettävät kortikosteroidit (fludrokortisoni, metyyliprednisoloni, prednisoloni, prednisoni, hydrokortisoni ym.)

M01A	Tulehduskipu- ja reumalääkkeet (indometasiini, diklofenakki, etodolaakki, piroksikaami, tenoksikaami, meloksikaami, ibuprofeeni, naprokseeni, ketoprofeeni, tiaprofeenihappo, deksibuprofeeni, deksketoprofeeni, mefenaamihappo, tolfenaamihappo, selekoksibi, parekoksibi, etorikoksibi, nabumetoni, nimesulidi, kondroitiinisulfaatti)
Huom. glukosamiini on poistettu erilaisen vaikutusmekanisminsa takia, kommentti lisätty 06.03.2007

N02A	Opioidit (morfiini, hydromorfoni, oksikodoni, kodeiini yhdistelmävalmisteissa, fentanyyli, dekstropropoksifeeni, buprenorfiini, tramadoli)

N05A	Psykoosilääkkeet (klooripromatsiini, levomepromatsiini, diksyratsiini, flufenatsiini, perfenatsiini, proklooriperatsiini, perisiatsiini, haloperidoli, melperoni, sertindoli, tsiprasidoni, flupentiksoli, klooriprotikseeni, tsuklopentiksoli, klotsapiini, olantsapiini, ketiapiini, sulpiridi, litium, risperidoni)

N05B*	Neuroosilääkkeet ja rauhoittavat aineet (diatsepaami, klooridiatsepoksidi, oksatsepaami, loratsepaami, klobatsaami, alpratsolaami, hydroksitsiini, buspironi)

N05C*	Unilääkkeet
(nitratsepaami, triatsolaami, tematsepaami, midatsolaami, tsopikloni, tsolpideemi)

N06A	Masennuslääkkeet; kaikki (klomipramiini, trimipramiini, amitriptyliini, amitriptyliini
N06CA	+ psyyken-lääkeyhdistelmävalmisteet 
(nortriptyliini, doksepiini, fluoksetiini, sitalopraami, essitalopraami, paroksetiini, sertraliini, fluvoksamiini,etoperidoni, moklobemidi, mianseriini, tratsodoni, mirtatsapiini, venlafaksiini, milnasipraani, reboksetiini, duloksetiini)
Huom. SSRI ja mianseriinin kombinointi mahdollista (Spoof & Syvälahti 2004), kommentti lisätty 05.01.07

R06A	Systeemiset antihistamiinit (syklitsiini, meklotsiini, setiritsiini, levosetiritsiini, loratadiini, akrivastiini, ebastiini, feksofenadiini, desloratadiini)

N05BA+	Bentsodiatsepiinijohdokset (diatsepaami, oksatsepaami, loratsepaami,klobatsaami
N05CD	alpratsolaami, nitratsepaami, triatsolaami, tematsepaami, midatsolaami)

N02BE+*	Parasetamolia sisältävät valmisteet (parasetamoli ja sen yhdistelmävalmisteet)
N02AA59	Huom. Päällekkäisyydeksi lasketaan vain, jos parasetamolin enimmäisannos 3g on ylitetty, kommentti lisätty 22.01.2007

Liite 3 Lääkkeet, joilla on merkittävä antikolinerginen vaikutus

Luettelossa on Suomessa markkinoilla olevat lääkkeet. 
Lähteet: Socialstyrelsen 2003, Socialstyrelsen 2004, Kivelä ym. 2005 ja Kivelä 2004 
*1 vain Socialstyrelsen, *2 vain Kivelä ym. 2005, *3 vain Kivelä 2004
Antikolinergeiksi huomioitiin vain Socialstyrelsenin listassa olevat.

A03BA01		atropiini, inj.neste, + silmätipat?
A03BB01		hyoskiinibutyylibromidi, Buscopan
A03AB02		glykopyrroniumbromidi, Robinul
A03CA02		klidiini + kloordiatsepoksidi, Librax
A03CA05		glykopyrronium + diatsepaami, Gastrodyn comp.

A04AD01		skopolamiini, Scopoderm depotlaastari

C01BA01		Rytmihäiriölääkkeet, ryhmä 1A, kinidiini
C01BA03		Rytmihäiriölääkkeet, ryhmä 1A, disopyramidi

G04BD		Virtsatiespasmolyytit, oksibutyniini, tolterodiini, trospium

M03BC		Antikolinerg. lihasrelaksantti. orfenadiini ja yhdistelmävalm.

N04A		Antikolinergit, biperideeni

Psykoosilääkkeet
N05AA		klooripromatsiini ja levomepromatsiini
N05AB02 *2 		flufenatsiini
N05AB03 *2		perfenatsiini
N05AB04 *1		proklooriperatsiini
N05AC01 *2		perisiatsiini 
N05AC02		tioridatsiini
N05AF03		klooriprotikseeni
N05BB01		hydroksitsiini

N06AA	Trisykliset masennuslääkkeet , klopmipramiini, trimipramiini, mitriptyliini,
N06CA	amitriptyliini + psyykenlääkeyhdistelmävalmisteet, doksepiini

R01AX03 *2		ipratropiini Atrovent nenäsumutteena
R03BB *2		Obstruktiivisten hengitystiesairauksien lääkkeet, antikolinergit,
ipratropiini (Atrovent), tiotropiumbromidi (Spiriva, Favint)

S01FA *3	Antikolinergi-silmätipat; atropiini, skopolamiini, syklopentolaatti, tropikamidi
Difenhydramiini, vain Codesan comp – yskänlääkkeessä

Liite 4 Asiakkaan lääkitystietojen analysointitaulukko

TIETOJA ASIAKKAASTA			
Syntymävuosi:	Sukupuoli, N/M:	Säännölliset lääkkeet lkm:	
		Tarvittaessa otettavat lääkkeet, lkm:	
		Lääkkeiden määrä yhteensä:	
TIETOJA LÄÄKITYKSESTÄ			
Ominaisuus	Lkm	Mitkä lääkeaineet tai ryhmät	
D-luokan interaktiot
- / lkm, dokumentaatiotaso,
minkä lääkeaineiden välillä			
C-luokan interaktiot
- / lkm			
Serotoniiniaktiivisiin kuuluvat, luettelo 4, lkm, mitkä			
Imeytymiseen liittyvät interaktiot, lkm, mitkä			
ASA + C – ryhmä			
ASA + N06 – ryhmä			
ASA + muu			
Muu C-luokan interaktio			
Päällekkäisyydet
järjestelmän ilmoittamat, - / lkm			
Saman lääkeaineen selkeä päällekkäisyys, säännöll. lääkk.
- / lkm, mitkä			
Luettelon 1. päällekkäisyys, säännölliset lääkkeet
- / lkm, missä ryhmässä			
Muu päällekkäisyys			
Päällekkäisyys/ laaj. ryhmä
Säännöllä: C07, C09, H02, C03D+C03E, N05BA+N05CD N06A+N06CA (masennuslääke + amitriptyliini yhd.valm.)
N02BE+ N02AA59 (Parasetamoli+ Panacod)
- / lkm, missä ryhmässä			
≥ 3 psyyken lääkettä
Kaikki 05A+N05B+N06A+ N06CA, 
- / lkm, mitkä			
Antikolinergit
luettelo 2, - / lkm, mitkä			
Diatsepaami N05BA01 ja 
Nitratsepaami N05CD02			

Liite 5 Tarkempi selvitys havaituista D-luokan interaktioista
Havaittuja interaktioita (n=10) koskevat tulokset kuvataan seuraavin tiedoin
•	D-luokan interaktion aiheuttaneet lääkeyhdistelmät
•	SFINXin tiedot interaktion aiheuttamasta haitasta, suositukset interaktion välttämiseksi sekä interaktion mekanismi
•	Muita kommentteja

1. Yhdistelmä: Kalium ja kaliumia säästävä diureetti (n=5)

a)	Kalium + amiloridi, D1
b)	Kalium + amiloridi D1
c)	Kalium + spirinolaktoni D3
d)	Kalium + spirinolaktoni D3
e)	Kalium + spironolaktoni D3

Tiedot SFINX:stä
Yhteisvaikutus: Kaliumvalmisteiden ja kaliumia säästävien diureettien yhteiskäyttö saattaa aiheuttaa hyperkalemiaa ja rytmihäiriöitä.
Suositus: Kaliumia säästävien diureettien (kuten spironolaktoni, amiloridi) ja kaliumsupplementtien kombinoimista tulisi välttää. Mahdollisen yhteiskäytön aikana on seerumin kaliumtasoa seurattava tarkasti.
Mekanismi: There is an additive effect of potassium supplements and potassium sparing diuretics, which can result in hyperkalemia.

2. Yhdistelmä: Varfariini (Marevan) ja tulehduskipulääke (NSAID) (n=3)

a) Varfariini + diklofenakki tarvittaessa, D4

Tiedot SFINX:stä
Yhteisvaikutus: Tulehduskipulääkkeet (NSAID:t) yhdessä varfariinin kanssa voivat aiheuttaa vakavia verenvuotoja erityisesti maha-suolikanavassa.
Suositus: Tulehduskipulääkkeiden (NSAID:t) käyttöä tulisi yleisesti välttää varfariinihoidetuilla potilailla. INR-arvojen seuranta ei ole riittävä tapa arvioida vuotoriskiä, sillä myös trombosyyttifunktio muuttuu NSAID-lääkkeiden vaikutuksesta.
Mekanismi: Both warfarin and diclofenac interfere with the blood coagulation system, but through different mechanisms. Non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) also damage the gastrointestinal mucosa, causing an increased risk of gastric bleedings, in combination with warfarin. Both warfarin and diclofenac are metabolised by CYP2C9, and a competitive inhibition by diclofenac could theoretically decrease the clearance of warfarin.

b) Varfariini + etodolaakki, D0

Tiedot SFINX:stä
Yhteisvaikutus:Tulehduskipulääkkeet (NSAID:t) yhdessä varfariinin kanssa voivat aiheuttaa vakavia verenvuotoja erityisesti maha-suolikanavassa.
Suositus: Tulehduskipulääkkeiden (NSAID:t) käyttöä tulisi yleisesti välttää varfariinihoidetuilla potilailla. INR-arvojen seuranta ei ole riittävä tapa arvioida vuotoriskiä, sillä myös trombosyyttifunktio muuttuu NSAID-lääkkeiden vaikutuksesta.
Mekanismi: Both warfarin and etodolac interfere with the blood coagulation system, but through different mechanisms. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) also damage the gastrointestinal mucosa, causing an increased risk of gastric bleedings, in combination with warfarin.
c) Varfariini + pieniannosASA, D4

Tiedot SFINX:stä
Yhteisvaikutus: Tulehduskipulääkkeet (NSAID:t) interaktoivat varfariinin kanssa ja yhteiskäyttö voi aiheuttaa vakavia verenvuotoja. Kombinoi vain tarkkaan harkituissa tapauksissa.
Suositus: Vältä yhteiskäyttöä, sillä se voi aiheuttaa vakavia verenvuotoja erityisesti maha-suolikanavassa, koska tämä lääkekombinaatio vaikuttaa koagulaatiosysteemiin kahdella eri mekanismilla. INR-arvojen seuranta ei ole riittävä tapa arvioida vuotoriskiä, sillä myös asetyylisalisyylihappo vaikuttaa trombosyyttifunktioon.
Mekanismi: Both warfarin and acetylsalicylic acid interfere with the blood coagulation system, but through different mechanisms, causing an increased risk of bleedings, if combined.

Koska kyseisessä tapauksessa käytetty asetyylisalisyylihapon (ASA) määrä oli normaalia pienempi (100mg joka toinen päivä, SFINX:ssä mainitussa tutkimuksessa 325mg/vrk), em. yhteisvaikutuksen kliinisestä merkittävyydestä konsultoitiin SFINX-asiantuntijaa (Laine 2007). Laineen mukaan Interaktio on kliinisesti merkittävä, mutta jos asiakasta toisaalta uhkaa esim. toistuvat aivoinfarktit Marevan-hoidon aikana, niin kombinaatioon liittyvä riski kannattaa ottaa. Saman asian toteaa myös Raatikainen (2006). Jos tromboembolioiden vaara on erityisen suuri, voidaan antikoagulaatiohoidon ohella käyttää ASA-lääkitystä (100mg/vrk). Tämä koskee mm. akuuttiin sepelvaltimotautikohtaukseen sairastuneita eteisvärinäpotilaita sekä mitraalikeinoläppäpotilaita, joilla on eteisvärinä. Arviointi jätetään erikoislääkärille. Asiakkaan diagnooseja ei tarkistettu tässä yhteydessä.

3. Yhdistelmä: Verapamiili ja bisoprololi (n=1), D0

Tiedot SFINX:stä
Yhteisvaikutus: Sinussolmukeen ja eteis-kammiosolmukkeen toimintaan vaikuttavien kalsiumsalpaajien (diltiatseemi ja verapamiili) ja beetasalpaajien samanaikainen käyttö voi johtaa eteis-kammiokatkoseen, bradykardiaan ja vaikeaan hypotensioon. Myös silmätippoina käytettyillä beetasalpaajilla voi olla systeemisiä vaikutuksia.
Suositus: Beeta-1-salpaajien ja verapamiilin yhteiskäyttöä tulisi välttää.
Mekanismi: These agents can interact pharmacodynamically, exerting an additive cardiodepressive effect.

Laineen (2007) mukaan kombinaatiota käytetään jonkin verran. Tällöin tärkeintä on huomioida tämän vakavan haitan mahdollisuus (EKG-kontrollit), jotta erityisesti täydellisen eteis-kammioblokin ilmaantuminen voidaan estää.

4. Yhdistelmä: Fenytoiini ja felodipiini (n=1), D3

Tiedot SFINX:stä
Yhteisvaikutus: Karbamatsepiinin, fenytoiinin tai fenobarbitaalin samanaikainen käyttö voi heikentää felodipiinin antihypertensiivistä tehoa merkittävästi.
Suositus: Kombinaatiota tulisi välttää. Mikäli yhteiskäyttö on välttämätöntä, on felodipiinin antihypertensiivistä tehoa seurattava ja sen annosta muutettava tarvittaessa. Harkitse felodipiinin vaihtamista amlodipiiniin tai antiepileptin vaihtamista okskarbatsepiiniin, lamotrigiiniin tai gabapentiiniin.
Mekanismi: Probably the induction of CYP3A4 catalysed metabolism of felodipine by anticonvulsants.

Seuraavia D-luokan interaktioita (n=3) ei huomioitu, 
koska ne eivät eri syistä olleet kliinisesti merkittäviä:

1. Karbamatsepiini + nifedipiini, D0	
perustelu: lääkeyhdistelmä ei ollut käytössä, merkintävirhe

2. Varfariini + sulfasalatsiini, D4	
perustelu: Laineen (2007) mukaan näiden kahden lääkkeen välillä ei nykytiedon valossa ole interaktiota,
vaan kyseessä on koodausvirhe, joka tämän jälkeen korjataan. Laine kiitti palautteesta.

3. Levofloksasiini + kalsium, D3
	
Tiedot SFINX:stä
Yhteisvaikutus: Kalsium hidastaa levofloksasiinin imeytymistä ja alentaa näin hieman, mutta merkittävästi (10–25 %) levofloksasiinin huippupitoisuutta ja hyötyosuutta. Interaktio ei todennäköisesti ole kliinisesti merkittävä, mutta kombinaatiota ei silti suositella, sillä hoito voi epäonnistua potilailla, joilla on epäherkkien mikro-organismien aiheuttama infektio.
Suositus: Levofloksasiinia ja kalsiumia ei tulisi käyttää yhdessä.
Mekanismi: Calcium impairs the absorption of levofloxacin, probably

perustelu: Levofloksasiini on kuurilääke ja koska tietoja selvitettäessä oli yli 2 kk kuurin päättymisestä, ei otettu enää yhteyttä kotihoitotiimiin. Lisäksi SFINXissä todetaan, että interaktio ei todennäköisesti ole kliinisesti merkittävä eikä siitä ole mainintaa Pharmacassakaan.