HELSINGIN KAUPUNKI	HELSINGFORS STAD	TULOSELVITYS	INKOMSTUTREDNING	1 (4)	
	Asiakasmaksun	För bestämmande av			
	määräämistä varten	klientavgiften			

								
Asiakkaan/Potilaan tai hänen omaisensa nimi ja osoite  Namn på och adress till klienten/patienten eller en anhörig till denne	
     	
     	
     	
     	
     	
     	
Virasto ja toimintayksikkö  Ämbetsverk och verksamhetsenhet	
     	
Täytetyn lomakkeen mukana tulee toimittaa tuloja koskevat tositteet.
Till ifylld blankett fogas verifikat som gäller inkomsterna.	
Tuloselvityksen viimeinen palautuspäivämäärä  Sista inlämningsdag för inkomstutredningen	
     	
Asiakkaan sukunimi ja etunimet  Klientens släktnamn och samtliga förnamn	Henkilötunnus  Personbeteckning	
     	     	
	Avio- tai avopuolison nimi  Makens eller sambons namn	Henkilötunnus  Personbeteckning	
Muut ruokakunnan jäsenet	     	     	
	Alaikäiset lapset  Minderåriga barn	Syntymävuodet  Födelseår	
	     	     	
Övriga medlemmar i hushållet	     	     	
	     	     	
	     	     	
Kotiosoite  Hemadress	Puhelin  Telefon	
     	     	
	En halua antaa tulotietoja, jolloin maksu määräytyy todellisten kustannusten mukaisesti.	
	Jag vill inte lämna uppgifter om mina inkomster, varvid avgiften beräknas enligt de verkliga kostnaderna.	
Kustannukset	Vuonna  År	euroa/kk  euro/månad	
Kostnader	     	     	
Palveluyksikkö ja ajankohta, josta alkaen palvelua on annettu  Serviceenheten och tidpunkt fr.o.m. vilken service givits	
     	
     	
     	
Pitkäaikaishoidon maksu on voimassa sairaaloissa, vanhain- kodeissa ja muissa pitkäaikaishoitoa antavissa yksiköissä. Asumispalvelumaksu on voimassa ainoastaan asumispalvelu-yksiköissä.	Avgiften för långvård gäller på sjukhus, ålderdomshem och andra enheter som tillhandahåller långvård.
Boendeserviceavgiften gäller endast för boendeserviceenheter.	
NETTOTULOT ENNAKONPIDÄTYKSEN JA ENNAKONKANNON JÄLKEEN
NETTOINKOMSTER EFTER FÖRSKOTTSINNEHÅLLNING OCH FÖRSKOTTSUPPBÖRD	

60030 Lv 3  7.12.2010

Avio-/avopuolison nettotulot ilmoitetaan ainoastaan silloin, kun kotiin jäävällä puolisolla ei ole riittäviä tuloja. Hänen toimeentuloaan varten varataan vähintään rahamäärä, joka on täyden kansaneläkkeen suuruinen sekä otetaan huomioon kohtuulliset asumiskustannukset. Alaikäisiä lapsia varten varataan edellä olevien perusteiden mukaan puolisolle varattavasta määrästä 10 % lasta kohti enintään kolmesta lapsesta. Sen yli menevältä osin varataan harkinnan mukaan.	Makens/sambons nettoinkomster uppges endast om den hemma-varande maken inte har tillräckliga inkomster. För makens/sambons utkomst reserveras åtminstone ett belopp som motsvarar full folkpension och därtill beaktas skäliga boendekostnader. För varje minderårigt barn reserveras För varje minderårigt barn (gäller för högst tre barn) reserveras i enlighet med ovan nämnda grunder 10 % av det belopp som reserverats för maken. Allt som reserveras utöver dessa belopp underkastas särskild prövning.	
					Asiakkaan nettotulot
euroa/kuukausi
Klientens nettoinkomster euro/månad	Avio-/avopuolison nettotulot euroa/kuukausi
Makens/sambons nettoinkomster euro/månad	
1
KANSANELÄKE-
LAITOKSEN
MAKSAMAT
ETUUDET
FÖRMÅNER
SOM BETALAS
AV FOLK-
PENSIONS-
ANSTALTEN	Eläkevähenteinen kansaneläke			
	Pensionsavhängig folkpension	     	     	
	Takuueläke			
	Garantipension	     	     	
	Lapsikorotus			
	Barntillägg	     	     	
	Puolisolisä			
	Maketillägg	     	     	
	Eläkettä saavan hoitotuki			
	Vårdbidrag för pensionstagare	     	     	

HELSINGIN KAUPUNKI	HELSINGFORS STAD	TULOSELVITYS	INKOMSTUTREDNING	2 (4)	
	Asiakasmaksun	För bestämmande av			
	määräämistä varten	klientavgiften			

	Asiakkaan nettotulot
euroa/kuukausi
Klientens nettoinkomster euro/månad	Avio-/avopuolison nettotulot euroa/kuukausi
Makens/sambons nettoinkomster euro/månad	
1
 KANSANELÄKE-
LAITOKSEN
MAKSAMAT
ETUUDET
FÖRMÅNER SOM
BETALAS AV
FOLKPENSIONS-
ANSTALTEN	Alle 16-vuotiaan vammaistuki			
	Stöd till handikappade under 16 år	     	     	
	16 vuotta täyttäneen vammaistuki			
	Stöd till handikappade som fyllt 16 år	     	     	
	Ruokavaliokorvaus			
	Ersättning för diet	     	     	
	Ylimääräinen rintamalisä			
	Extra fronttillägg	     	     	
	Veteraanilisä			
	Veterantillägg	     	     	
	Asumistuki			
	Bostadsbidrag	     	     	
	Kansaneläke yhteensä, netto			
	Folkpensionen sammanlagt, netto	     	     	
	Sairausvakuutuspäiväraha			
	Sjukdagpenning	     	     	
2	Eläkelaji ja eläkelaitos  Pensionsart och pensionsanstalt			
MUUT ELÄK-
KEET (Esim. työ-,
perhe-, huolto-
eläke)	     	     	     	
				
	     	     	     	
				
ÖVRIGA PEN-
SIONER (t.ex.
arbets-, familje-,
försörjnings-
pension)	     	     	     	
				
	     	     	     	
				
	Vapaaehtoisen yksilölliseen eläkevakuutukseen perustuva eläke ja muu vakuutussuoritus              euroa/kuukaudessa.
Pension på basis av frivillig individuell pensionsförsäkring samt övrig försäkringsersättning         euro per månad.	(netto/kk)  (netto/månad)
     	(netto/kk)  (netto/månad)
     	
3  ELINKOROT				
LIVRÄNTOR	     	     	     	
4
MUUT
SÄÄNNÖLLISET
TULOT	Viimeksi toimitetussa verotuksessa
vahvistetut maatalouden ja elinkeino-
toiminnan pääoma- ja ansiotulo-
osuudet sekä palvelun käyttäjän
osuus yhtymän tuloista	I senast verkställda beskattning fast-
ställda kapital- och förvärvsinkomstan-
delar från jordbruk och företagarverk-samhet samt servicetagarens andel av sammanslutning	euroa/vuosi  (netto/kk)
euro/år  (netto/månad)
     	euroa/vuosi (netto/kk)
euro/år   ( netto/månad)
     	
ÖVRIGA
REGELBUNDNA
INKOMSTER	Lisäksi saatu syytinki, elatustuki tms.	Dessutom erhållen sytning, underhålls-
stöd e.d.	euroa/kk (netto/kk)
euro/mån (netto/månad)	euroa/kk (netto/kk)
euro/mån (netto/månad)	
	     	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
5
PÄÄOMATULOT  KAPITAL-
INKOMSTER	Pääomatulot ilmoitetaan kussakin alla olevassa kohdassa eriteltyinä.
Tositteet mukaan.	Kapitalinkomsterna uppges specificerade i punkterna nedan.
Verifikat bifogas.	
		Asiakkaan tulot, euroa Klientens inkomster, euro	Avio-/avopuolison tulot, euroa  Makens/sambons inkomster, euro	
	Tilin nro  Konto nr
     	Tämänhetkinen saldo  Saldo för för närvarande
     	Viimeksi maksetut korot  Senast betalade räntor
     	(netto/vuosi  netto/år)
     	(netto/vuosi  netto/år)
     	
	Tilin nro  Konto nr
     	Tämänhetkinen saldo  Saldo för för närvarande
     	Viimeksi maksetut korot  Senast betalade räntor
     	(netto/vuosi  netto/år)
     	(netto/vuosi  netto/år)
     	
	Tilin nro  Konto nr
     	Tämänhetkinen saldo  Saldo för för närvarande
     	Viimeksi maksetut korot  Senast betalade räntor
     	(netto/vuosi  netto/år)
     	(netto/vuosi  netto/år)
     	
	Tilin nro  Konto nr
     	Tämänhetkinen saldo  Saldo för för närvarande
     	Viimeksi maksetut korot Senast betalade räntor 
     	(netto/vuosi  netto/år)
     	(netto/vuosi  netto/år)
     	

HELSINGIN KAUPUNKI	HELSINGFORS STAD	TULOSELVITYS	INKOMSTUTREDNING	3 (4)	
	Asiakasmaksun	För bestämmande av			
	määräämistä varten	klientavgiften			

	Asiakkaan tulot, euroa Klientens inkomster, euro	Avio-/avopuolison tulot, euroa  Makens/sambons inkomster, euro	
5	Obligaatiot yms. joukkolainat, korkotulot	(netto/vuosi  netto/år)	(netto/vuosi  netto/år)	
PÄÄOMATULOT
KAPITAL-
INKOMSTER	Obligationer och övriga masskuldebrevslån, ränteinkomster	     	     	
				
	     	     	     	
	Vuokratulot / Hyresinkomster	(netto/kk  netto/månad)	(netto/kk  netto/månad)	
	Kohtaan merkitään nettotulot, joka käsittää vuokratuista huoneistoista tai kiinteistöistä saadun vuokran, josta on vähennetty yhtiövastike tai kiinteistön hoitokulut.
Här uppges nettoinkomster som består av hyra för uthyrd lägenhet eller fastighet från vilken bolagsvederlag och underhållskostnader för fastigheten. avdragits.	
     	
     	
				
	Asunto-osakkeet vuokratulot                    euroa /kk
Bostadsaktier,  hyresinkomster               euro/månad	     	     	
				
	     	     	     	
	Kiinteistöt, (asuintalo, liike- tai teollisuuskiinteistö, maa- tai metsätila yms.) vuokratulot / kuukausi
Fastigheter, (bostadshus, affärs- eller industrifastighet, jord- eller skogsegen-
dom o.d.),  hyresinkomster per månad	Asiakkaan tulot (netto/kk)
Klientens inkomster (netto/månad)	Avio-/avopuolison tulot (netto/kk)
Makens/sambons inkomster (netto/månad)	
				
	     	     	     	
				
	     	     	     	
	Metsätulo. Metsätulona otetaan huomioon varojen arvostamisesta verotuksessa annetun lain (1142/2005) mukainen metsän keskimääräinen vuotuinen tuotto hehtaarilta kerrottuna metsämaan pinta-alalla. Tästä määrästä vähennetään 10 % ja metsätalouden korot.
Skogsinkomster. Som skogsinkomster beaktas skogens genomsnittliga årliga avkastning per hektar multiplicerad med arealen skogsmark (lagen om värdering av tillgångar vid beskattningen, 1142/2005). Av summan dras 10 % och räntorna på skogsbruket.

Metsämaan sijaintikunta ja pinta-ala (hehtaaria)  Kunkin metsäalan kohdalle merkitään, onko se asiakkaan vai puolison.  Skogsmark: kommun och areal (hektar). I varje punkt uppges om skogsmarken ägs av klienten eller maken.	

     
     	

     
     	
				
	     	     	     	
				
	     	     	     	
	Pörssiosakkeet, osinkotulot (esim. puhelinosakkeista) vuodelta  20 20  20	     	(netto/vuosi  netto/år)	(netto/vuosi  netto/år)	
	Börsaktier, dividendinkomster (t.ex. telefonaktier) från år             20	     	     	     	
				
	     	     	     	
				
	     	     	     	
	Osuuskunnan osuudet, korkotulot vuodelta                                 20	     	(netto/vuosi  netto/år)	(netto/vuosi  netto/år)	
	Andelar i andelslag, ränteinkomster från år                                 20	     	     	     	
				
	     	     	     	
				
	     	     	     	
	Rahasto-osuudet, tuotto-/voitto-osuudet vuodelta                        20	     	(netto/vuosi  netto/år)	(netto/vuosi  netto/år)	
	Fondandelar, intäkts-/vinstandelar från år                                    20	     	     	     	
				
	     	     	     	
				
	     	     	     	
	Vakuutussijoittaminen, takuutuottosäästäminen, korko + asiakashyvitys vuodelta                                                                20
Försäkringsplaceringar, försäkringar med garanterad avkastning, ränta + återbäring från år                                                              20	     	(netto/vuosi  netto/år)	(netto/vuosi  netto/år)	
			     	     	
					
		     			
	     	     	     	
				
	     	     	     	

HELSINGIN KAUPUNKI	HELSINGFORS STAD	TULOSELVITYS	INKOMSTUTREDNING	4 (4)	
	Asiakasmaksun	För bestämmande av			
	määräämistä varten	klientavgiften			
					
MUUT ASIAKASMAKSUN MÄÄRÄÄMISEEN VAIKUTTAVAT SEIKAT
ÖVRIGA FAKTORER SOM PÅVERKAR BESTÄMMANDET AV KLIENTAVGIFTEN	
6
VÄHEN-
NYKSEEN
OIKEUTTAVAT
MENOT

UTGIFTER
SOM
BERÄTTIGAR
TILL AVDRAG	Jos pitkäaikaishoidossa olevan asiakkaan avio-/avopuoliso tai alaikäiset lapset asuvat yhteisessä asunnossa, eivätkä heidän omat tulonsa riitä kattamaan asumismenoja, otetaan kohtuulliset asumiskustannukset huomioon asiakasmaksua määrättäessä.

Asiakkaalle voidaan varata asuntojärjestelyä varten kohtuullinen aika. Tänä aikana otetaan huomioon asumisesta aiheutuvat kohtuulliset kustannukset, mikäli asiakkaan taloudellinen tilanne antaa siihen aihetta.
Mikäli asiakkaalla on sellaisia säännöllisiä menoja, jotka vaikuttavat hänen maksukykyynsä, esimerkiksi elatusmaksuja tai asuntovelkaa, mainitaan ne eriteltyinä lomakkeen tässä kohdassa. Kehitysvammalaitosten asiakkaiden ja heidän omaistensa yhteisen asunnon kustannukset ilmoitetaan tässä kohdassa siinä tapauksessa, että asiakas on vastannut asuntokustannuksista yksin.	Ifall klienten i långvarig anstaltsvård har en make/sambo eller minderåriga barn som bor i den gemensamma bostaden och dessas egna inkomster inte räcker till för att täcka boendeutgifterna, beaktas skäliga boendekostnader vid bestämmandet av klientens vårdavgift.

Klienten kan ges en rimlig tid för bostadsarrangemangen. Under denna tid beaktas skäliga boendekostnader, ifall klientens ekonomiska förhållanden ger anledning till detta.

Ifall klienten har sådana regelbundna utgifter som påverkar hans/hennes betalningsförmåga, t.ex. underhållsavgifter eller bostadsskuld, skall dessa nämnas specificerade i denna punkt i blanketten. I fråga om en bostad som är gemensam för en klient vid en specialomsorgsanstalt och anhöriga till honom/henne uppges kostnaderna för bostaden i denna punkt, ifall klienten ensam har svarat för boendekostnaderna.	
	Yhtiövastike, vuokra euroa/kk  Bolagsvederlag, hyra euro/månad	
	     	
	Perheen ulkopuolisten alaikäisten lasten elatusmaksut  Underhållsavgifter för minderåriga barn utanför familjen	
	Nimi  Namn	Syntymävuosi  Födelseår	euroa/kk  euro/månad	
	     	     	     	
				
	     	     	     	
	Muu  Övrigt	
	     	
		
	     	
7  LASKUTUS-	Nimi  Namn	Henkilötunnus  Personbeteckning	
OSOITE	     	     	
FAKTURERINGS-	Osoite  Adress	
ADRESS	     	
8	Nimi  Namn	
TIETOJEN	     	
ANTAJA	Osoite  Adress	
UPPGIFTS-	     	
LÄMNARE	Puhelin kotiin  Telefon hem	Puhelin toimeen  Telefon till tjänsten	
	     	     	
9
ALLEKIRJOITUS	Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja hyväksyn, että ne tarkistetaan.
Jag försäkrar att de uppgifter jag lämnat är riktiga och godkänner att de kontrolleras.	
UNDERSKRIFT	Paikka ja päivämäärä  Ort och datum	Allekirjoitus ja nimen selvennys  Underskrift och namnförtydligande	
	     	     	
		     	
10		
LISÄTIEDOT
TILLÄGGS- 

60030 Lv 3  29.12.2009

UPPGIFTER	     	

				LISÄTIETOJA VOI MYÖS ANTAA ERILLISELLÄ PAPERILLA.
				TILLÄGGSUPPGIFTER KAN OCKSÅ GES PÅ ETT 				SEPARAT PAPPER.