HAKEMUS PALVELUN SAAMISEKSI
(Hakijan kotikunta muu kuin Helsinki)

Tällä hakemuksella henkilö, joka ei kykene asumaan itsenäisesti, voi hakea perhehoidon, laitoshoidon tai asumispalvelujen piiriin kotikuntansa ulkopuolelle. Henkilö on tasaveroisessa asemassa kunnan omien vastaavien palvelun tarvitsijoiden kanssa.

Hakemusta ei käsitellä, jos hakija on tehnyt vastaavan hakemuksen johonkin toiseen kuntaan ja asian käsittely on vielä kesken. Hakijalla voi kuitenkin olla samaan aikaan vireillä hoitopaikan tai asumispalvelujen saantia koskeva asia omassa kotikunnassaan.

HAKIJAN PERUSTIEDOT	Nimi 
     	Henkilötunnus
     	
	Nykyinen kotikunta
     	Asuinosoite
     	
	Puhelin
     	Sähköposti
     	
	Hakijan asioiden hoitaja/edunvalvoja ja yhteystiedot (mikäli hakijalle on nimetty edunvalvoja tai hakija haluaa nimetä muun henkilön avustamaan hakemuksen käsittelyssä)
     	
PALVELUNTARVE	Haetaan
 vanhusten laitos- ja asumispalveluja
 mielenterveysasiakkaiden asumispalveluja
 alle 65-vuotiaiden laitos- ja asumispalveluja
 vammaispalvelulain mukaista palveluasumista
 kehitysvammaisten laitos- ja asumispalveluja, perhehoitoa	
	Asiakkaan näkemys palvelujen tarpeesta ja siihen vaikuttavista tekijöistä
     	
HAKIJAN NYKYISET PALVELUT	Mitä palveluja hakija saa nykyhetkellä
     	
	Hakijan kotikunnassa asioita hoitava työntekijä ja yhteystiedot
     	
PÄIVÄYS JA ALLEKIRJOITUS	Hakemusta käsittelyä varten tullaan tekemään palvelutarpeen selvitys yhteistyössä hakijan kotikunnan kanssa. Selvitystä tehtäessä tullaan pyytämään hakemuksen käsittelyä varten tarvittavat sosiaali- ja terveydenhuollon potilas- ja asiakastiedot hakijan kotikunnasta sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 20 §:n 1 momentin perusteella.

Annan suostumukseni nykyisen kotikuntani ja hakemukseni vastaanottavan kunnan väliseen tietojen vaihtoon salassapitovelvollisuuden estämättä siltä osin, kun se on välttämätöntä hakemukseni käsittelemiseksi ja päätöksen tekemiseksi tässä asiassa.

Valtuutan yllämainitun asioiden hoitajan/edunvalvojan saamaan tähän hakemukseen ja sen käsittelyyn liittyviä tietoja.

 Vakuutan, ettei minulla ole Helsingin ja nykyisen kotikuntani lisäksi hakemuksia muihin kuntiin.	
	Päiväys

     	Allekirjoitus