HELSINGIN KAUPUNKI
SOSIAALI- JA TERVEYSVIRASTO	HELSINGFORS STAD
SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSVERKET	TULOSELVITYS kotipalvelu-
ja kotisairaanhoitomaksun mää-
rittämistä varten	INKOMSTUTREDNING för fastställande av avgift för hemservice och hemsjukvård	 1(4)	

     	Päivämäärä   Datum
     	

Asiakkaan/Potilaan tai hänen omaisensa nimi ja osoite   Namn och adress till klienten eller dennes anhörig	
     		
Virasto ja toimintayksikkö   Ämbetsverk och verksamhetsenhet
     	
Täytetyn tuloselvityksen mukana tulee toimittaa tuloja koskevat päätökset, sopimukset ja tositteet.
Till ifylld inkomstutredning bifogas beslut, avtal och verifikat som gäller inkomsterna	
Tuloselvityksen viimeinen palautuspäivämäärä   Inkomstutredningens sista returneringsdag
     	
Asiakkaan sukunimi ja etunimet     Klientens släktnamn och samtliga förnamn
     	Henkilötunnus     Personbeteckning
     	
Muut ruokakun-
nan jäsenet
Övriga medlem-
mar i matlaget
	Avio- tai avopuolison nimi   Makens eller sambons namn
     	Henkilötunnus   Personbeteckning
     	
	Alaikäiset lapset   Minderåriga barn
     	Syntymävuodet     Födelseår
     	
Kotiosoite     Hemadress
     	Puhelin Telefon
     	
	En halua antaa tulotietojani, jolloin maksu määräytyy ylimmän maksuluokan mukaan
Jag vill inte uppge mina inkomstuppgifter, varvid avgiften fastställs enligt den högsta avgiftsklassen	
BRUTTOTULOT   BRUTTOINKOMSTER		
Maksu määräytyy palvelun käyttäjän ja hänen kanssaan yhteistalou-dessa avioliitossa tai avioliitonomaisissa olosuhteissa elävien sekä alaikäisten lasten veronalaisten ansio- ja pääomatulojen sekä verosta vapaiden tulojen (bruttotulojen) perusteella. Kotipalvelu- ja kotisairaan- hoidon maksujen määrittämisen nopeuttamiseksi pyydämme Teitä ystävällisesti merkitsemään tälle lomakkeelle tämänhetkiset bruttotulonne kuukaudessa eriteltyinä	Avgiften bestäms på basis av serviceanlitarens och med denna i samma hushåll i äktenskap eller äktenskapsmässigt förhållande  boende personers och minderåriga barns skattepliktiga förvärvs-inkomster och kapitalinkomster samt skattefria inkomster (brutto-inkomster). Vänligen anteckna på denna blankett era nuvarande bruttoinkomster per månad, så kan avgiften för hemservice och hemsjukvård fastställas snabbare.	
	Asiakkaan bruttotulot euroa/kuukausi
Klientens bruttoinkomster euro/månad	Avio-/avopuolison bruttotulot euroa/kuukausi
Makens/sambons bruttoinkomster euro/månad	
1
PALKKATULOT
JA VASTAAVAT

LÖNE- OCH
MOTSVARANDE
INKOMSTER	Palkkatulot
     	
     	
     	
	Ansiosidonnaiset työttömyyspäivärahat (ammattiliittojen työttömyyskassoista)
Inkomstbunden arbetslöshetsdagpenning (från fackförbundens arbetslöshets-kassor)
     	
     	
     

309-035  9.11.2012

2
KANSANELÄKE-
LAITOKSEN
MAKSAMAT
ETUUDET

FÖRMÅNER
SOM BETALAS
AV
FOLKPENSIONS-
ANSTALTEN	Kansaneläke – Folkpension	     	     	
	Perhe-eläkkeen perusmäärä – Grunddelen av familjepension	     	     	
	Perhe-eläkkeen täydennysmäärä – 
Kompletterande del av familjepensionen	     	     	
	Ylimääräinen rintamalisä – Extra fronttillägg	     	     	
	Sopimusrintamalisä – Avtalsenligt fronttillägg	     	     	
	Puolisolisä –  Maketillägg	     	     	
	Eläkkeensaajan hoitotuki – Vårdbidrag för pensionstagare	     	     	
	Hoitotuki ruokavaliokustannuksista – Vårdbidrag för dietutgifter	     	     	
	Eläkkeensaajan asumistuki – Bostadsbidrag för pensionstagare	     	     	
	Äitiys-, isyys ja vanhempainpäiväraha – Moderskaps-, faderskaps- och föräldrapenning	     	     	
	Koulutuspäiväraha – Utbildningsdagpenning	     	     	
	Asiakkaan bruttotulot euroa/kuukausi
Klientens bruttoinkomster euro/månad	Avio-/avopuolison bruttotulot euroa/kuukausi
Makens/sambons bruttoinkomster euro/månad	
2
KANSANELÄKE-
LAITOKSEN…
(jatk.) 
FOLKPENSIONS-
ANSTALTEN…
(forts.)	Työttömyyspäiväraha – Arbetslöshetsdagpenning	     	     	
	Työmarkkinatuki ilman työvoimapoliittiseen aikuiskoulutukseen liittyvää ylläpitokorvausta – Arbetsmarknadsstöd exklusive ersättning för uppehälle som ingår i arbetskraftspolitisk vuxenutbildning	     	     	
	Vuorottelukorvaus – Alterneringsersättning	     	     	
	Päiväraha – Dagpenning	     	     	
	Muu Kelan maksama etuus – Annan förmån som betalas av FPA	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
3
MUUT ELÄKKEET (Esim. työ-, perhe-, huoltoeläke)
ÖVRIGA 
PENSIONER
(T. ex. arbets-, 
familje-, försörjnings-pension)	Eläkelaji ja eläkelaitos   Pensionsart och pensionsanstalt
     	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
	     	     	     	
4 ELINKOROT
   LIVRÄNTOR	Maksaja   Betalare
     	     	     	
5
MUUT
SÄÄNNÖLLISET
TULOT
ÖVRIGA
REGELBUNDNA
INKOMSTER	Viimeksi toimitetussa verotuksessa vahvistetut maatalouden ja elinkeino-toiminnan pääoma- ja ansiotulo-osuudet sekä palvelun käyttäjän osuus yhtymän tuloista	I senast verkställda beskattning fast-ställda kapital- och förvärvsinkomst-andelar från jordbruk och företagarverk-samhet samt servicetagarens andel av sammanslutning	euroa/vuosi   euro/år

     	euroa/vuosi   euro/år

     	
	Lisäksi saatu omaishoidontuki, syytinki, elatustuki tms.	Dessutom erhållen stöd för närståendevård, sytning, underhålls-stöd el. dyl.	euroa/kk   euro/mån	euroa/kk   euro/mån	
	     	     	     	
6
PÄÄOMATULOT
KAPITAL-
INKOMSTER

309-035  9.11.2012

	Pääomatulot ilmoitetaan kussakin alla olevassa kohdassa eriteltyinä. Tositteet mukaan.

Vuokratulot
Kohtaan merkitään nettotulot, joka käsittää vuokratuista huoneistoista tai kiinteistöistä saadun vuokran, josta on vähennetty yhtiövastike tai kiinteistön hoitokulut.	Kapitalinkomsterna uppges specificerade i punkterna nedan. 
Verifikat bifogas.

Hyresinkomster
Här uppges nettoinkomst som består av hyra för uthyrd lägenhet eller fastighet från vilken bolagsvederlag och underhållskostnader för fastigheten avdragits.	
	Vapaaehtoiseen yksilölliseen eläkevakuutukseen perustuva eläke ja muu 
vakuutussuoritus        euroa/kuukausi
Pension på basis av frivillig individuell pensionsförsäkring samt övrig 
försäkringsersättning       euro/månad	euroa/vuosi   euro/år

     	euroa/vuosi   euro/år

     	
	Talletukset, viimeksi saadut korkotulot
Depositioner, senast erhållna ränteinkomster
     	
     	
     	
	Obligaatiot yms. joukkolainat, korkotulot (euroa/vuosi)
Obligationer o. övriga masskuldebrevslån, ränteinkomster (euro per år)
     	     	     	
		     	     	
	
Asunto-osakkeet, vuokratulot       euroa/kuukausi

Bostadsaktier, hyresinkomster       euro/månad	     	     	
		     	     	
	Kiinteistöt, (asuintalo, kesämökki,liike- tai teollisuuskiinteistö, maa- tai metsätila yms.) vuokratulot (euroa vuosi)
Fastigheter, (bostadshus, sommarstuga, affärs- eller industrifastighet, jord- eller skogsbruk o. dyl.) hyresinkomster (euro per år)
     	     	     	
		
     	
     	
	     	     	     	

	Asiakkaan bruttotulot euroa/kuukausi
Klientens bruttoinkomster euro/månad	Avio-/avopuolison bruttotulot euroa/kuukausi
Makens/sambons bruttoinkomster euro/månad	
6
PÄÄOMATULOT
jatkuu

KAPITAL-
INKOMSTER
fortsätter	Metsätulo. Metsätulona otetaan huomioon varallisuusverotusta varten määritelty metsän puhdas tuotto, josta vähennetään metsätalouden korot ja 10 prosenttia puhtaan tuoton arvosta.
Som skogsinkomster beaktas den nettoinkomst av skogsbruk som använts för bestämmande av förmögenhetsskatt, från vilken avdras ränteutgifter för skogsbruket och 10 procent av nettoinkomstbeloppet.
     	     	     	
		     	     	
	Pörssiosakkeet, osinkotulot (euroa/vuosi)
Börsaktier, dividendinkomster (euro per år)
     	     	     	
		     	     	
	     	     	     	
	Osuuskunnan osuudet, korkotulot (euroa/vuosi)
Andelar i andelslag, ränteinkomster (euro per år)
     	     	     	
		     	     	
	     	     	     	
	Rahasto-osuudet, tuotto-/voitto-osuudet (euroa/vuosi)
Fondandelar, intäkts-/vinstandelar (euro per år)
     	     	     	
		     	     	
	     	     	     	
	Vakuutussijoittaminen, takuutuottosäästäminen, korko + asiakashyvitys (lisäkorko)
Försäkringsplaceringar, försäkringar med garanterad avkastning, ränta + återbäring (tilläggsränta)
     	

     	

     	
7
ALAIKÄISTEN  LASTEN TULOT
MINDERÅRIGAS
INKOMSTER	Tähän merkitään alaikäisten lasten sellaiset tulot, jotka aikuisten kohdalta on ilmoitettu kohdissa 1-6	Här antecknas mindeåriga barns sådana inkomster som vuxna angett i punkterna 1-6.	

     	
	     		
MUUT ASIAKASMAKSUN MÄÄRÄÄMISEEN VAIKUTTAVAT SEIKAT
ÖVRIGA FAKTORER SOM PÅVERKAR BESTÄMMANDET AV KLIENTAVGIFTEN
8
VÄHENNYKSEEN
OIKEUTTAVAT
MENOT

UTGIFTER 
SOM
BERÄTTIGAR
TILL
AVDRAG 

309-035  9.11.2012

	Tulojen vähennyksenä otetaan huomioon palvelujen käyttäjän suorit-tamat elatusavut ja tosiasiallisista perhesuhteista johtuvat muut vastaa-vat kustannukset sekä kiinteistön luovutuksen yhteydessä määräajaksi tai elinkaudeksi pidätetty rahana suoritettava etuus (syytinki). (Asiakasmaksuasetuksen 30 §)
	Såsom avdrag från inkomsterna skall beaktas betalda underhållsbidrag och andra motsvarande kostnader som orsakas av de faktiska familje-förhållandena samt förmån som skall betalas i pengar och som i sam-band med överlåtelse av en fastighet har förbehållits för viss tid eller livstid (sytning). 
(Förordningen om klientavgifter § 30)	
	Perheen ulkopuolisten alaikäisten lasten elatusmaksut   Underhållsavgifter för minderåriga barn utanför familjen	
	Nimi   Namn
     	Syntymävuosi   Födelseår
     	euroa/kk   euro/mån
     	
	
     	
     	
     	
	Muu   Övrigt
     

9
LASKUTUS-
OSOITE
FAKTURERINGS-ADRESS	Nimi   Namn
     	Henkilötunnus   Personbeteckning
     	
	Osoite   Adress
     	
10
TIETOJEN
ANTAJA
UPPGIFTERNA
LÄMNADE AV	Nimi   Namn
     	
	Osoite   Adress
     	
	Puhelin kotiin   Telefon hem
     	Puhelin toimeen   Telefon till tjänsten
     	
11
ALLEKIRJOITUS
UNDERSKRIFT	Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja hyväksyn, että ne tarkistetaan.
Jag försäkrar att de uppgifter jag lämnat är riktiga och godkänner att de kontrolleras.	
	Paikka ja päivämäärä   Ort och datum

     	Allekirjoitus ja nimen selvennys   Underskrift och namnförtydligande

     	
Seuraavalla sivulla on tilaa mahdollisille lisätiedoille. På följande sida finns utrymme för ev. tilläggsuppgifter

309-035  9.11.2012

12
LISÄTIEDOT TILLÄGGSUPPGIFTER