Lapsen nimi /lasten nimet
     	
Henkilötunnus 
     	

Isä / äiti 
     	
Henkilötunnus 
     	

Perhesuhde
 naimaton   avoliitossa   avioliitossa    rekisteröity  parisuhde   leski    eronnut  
 ero vireillä       alkaen	

Asunto-olot
 omistusasunto       päävuokralainen      vailla vakinaista    muu
 asun yksin       luonani asuu alaikäisiä lapsia      (montako?)     luonani asuu muita      	

Koulutus        	

Työpaikka ja ammatti       	

Tulot/kk				Brutto	Netto
                     Ansiotulot päätoimesta/kk		      	                                                                     
                     Tulot elinkeinotoiminnasta		     	                     
                     Työttömyyspäiväraha		     	     
                     Eläketulot			     	                                                                       
Muut tulot:	     			     	     
      	     			     	     
                     Asumistuki			     
                     Elatusapu			     	

Omaisuus ja tulot omaisuudesta (vuokratulot, pääoma- ja osinkotulot.)
     	
Menot /kk:  Asumismenot
                                     vuokra/vastike /kk		     
                                      sähkö/kk			     
                                      vesi ja sauna//kk		     
                                      kotivakuutus//kk 		     
                    Elatusmaksut 				     
                    Työmatkakulut 			     
                     Lainat:      asuntolainan lyhennys+ korko/kk 	     
                                      opintolainan  lyhennys+ korko/kk 	     	
Lapsen/Lasten menot           päivähoitomaksu 		     
                                                iltapäivähoitomaksu		     
                                                koulutuskulut 		     
                                                erityiset terveydenhoitomenot	     
                                                vakuutusmaksu 		     
Harrastusmaksu 	     /     	(kenen/mikä)		     
                          	     /     	(kenen/mikä)		     
                            	     /     	(kenen/mikä)		     	

Lisätietoja       

Päiväys          		Asiakkaan allekirjoitus	

Työntekijä _______________________________________