Päivämäärä
     	
Äidin
tiedot	Sukunimi (myös entiset)
     	
	Etunimet
     	Henkilötunnus
     	
	Osoite
     	
	Puhelin (työ, koti, gsm)
     	Sähköpostiosoite
     	Äidinkieli
     	
	Perhesuhde (avio-, avoliitto, muu)
     	Ammatti
     	Työnantaja
     	
	Syntymäkunta
     	Asuinkunta
     	Seurakunta/siviilirekisteri
     	
Puolison/
lapsen isän tiedot	Nimi
     	Syntymäaika
     	
	Isän puhelin ja osoitetiedot 
     
	Ammatti
     	
	 Osoite sama kuin asiakkaalla		
Aikaisemmat
raskaudet ja
synnytykset	Vuosi viimei-sestä synny-tyksestä, myös pvm	Keskey-tynyt raskaus-viikko	Suku-puoli	Elää (E)
Kuol-lut (K)	Synty-mä-paino, 
g	Raskauden, synnytyksen ja lapsivuoteen kulku	Raskau-den kesto, vk	Synny-tyksen kesto, h	Ime-tyk-sen kesto, kk	Missä synnytys hoidettu	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
Vanhempien
merkittävät
sairaudet
Ä = äiti
I = isä
	Ä	I		Ä 	I		Ä		SYNNYTYSELINTEN SAIRAUDET	

 

 	1 sokeritauti
2 verenpainetauti
3 allergia
4 munuaistauti
5 sydäntauti
6 maksasairaus	 

 

 
 
 	7 keuhkosairaus
8 epilepsia
9 neurologinen sairaus
10 psyykkiset sairaudet
11 synnynnäiset 
     epämuodostumat

12 vammaisuus/aistivika
13 herpes genitalis
14 muuta	

	15 virtsatietulehdus
16 kilpirauhassairaus
17 reuma
18 leikkaukset
19 vesirokko
20 vihurirokko
21 verensiirto	Ä	
22 leikkaukset
23 kasvaimet
24 infertiliteetti
25 hormoonihoidot
26 sukupuoliteitse tarttuvat 
     taudit
27 muuta	

		
								
	Äidin sairauksista ja hoitopaikoista lisätietoja
     	
	Lääkitys
     	
	Suvun merkittävät sairaudet (epämuodostumat, perinnölliset sairaudet)
     	
Osallistuuko isä synnytykseen?
     	

Äidin tiedot 
ja raskauden nykytilanne	Viimeiset kuukautiset, päivämäärä
     	Kuukautiskierto
 Säännöllinen     Epäsäännöllinen	Viimeinen PAPA-koe, päivämäärä
     	
	Pituus (cm) ja paino (kg) ennen raskautta	Mikä ehkäisy on ollut käytössä ennen raskautta?	
	
      cm	
      kg	     	Ehkäisyn lopetuspäivämäärä
     	
	Edeltänyt lapsettomuushoito, mikä
     	
Raskaustestit	Päivämäärä, jolloin on tehty 
     	
	Päivämäärä, jolloin on tehty 
     	
	Päivämäärä, jolloin on tehty 
     	
Terveys-
tottumukset
Ä = äiti
I = isä	Ennen raskautta	Raskauden aikana	
Liikunta-
harrasteet	
	
Tupakointi	
Alkoholi	Huumeiden käyttö/kokeilu	
Tupakointi	
Alkoholi	Huumeiden käyttö/kokeilu		
	Ä    /  I
  Ei
  Kyllä
Määrä kpl/vrk
     	Ä    /  I
  Ei
  Kyllä
Määrä viikko
     	Ä    /  I
  Ei
  Kyllä
	Ä    /  I
  Ei
  Kyllä
Määrä kpl/vrk
     	Ä    /  I
  Ei
  Kyllä
Määrä kpl/vrk
     	Ä    /  I
  Ei
  Kyllä
	     	
	Joudutteko päivittäin tupakansavulle alttiiksi?
 Ei                   Kyllä                  	Joudutteko päivittäin tupakansavulle alttiiksi?
 Ei                   Kyllä                  		
Ravitsemus,
ruokavalio	
 Normaali        Erikoisruokavalio, mikä