Mun- och tandvården	TANDVÅRDENS FÖRHANDSUPPGIFTER OM BARN 
Fylls i av målsmannen	
UPPGIFTERNA ÄR KONFIDENTIELLA. DE ÖVERLÅTS ICKE TILL UTOMSTÅENDE UTAN MÅLSMANNENS TILLÅTELSE	
Barnets släktnamn
     	Samtliga förnamn
                                                            	Personbeteckning 
                                              	
Målsmannens namn
     	Målsmannens adress, om den avviker från barnets adress
     	
Målsmannens e-postadress 
     	
Barnets mobiltelefonnummer
                         	Målsmannens mobiltelefonnummer                                     	Målsmannens telefon till tjänsten 
     	Hemtelefon 
     	
Får meddelanden som gäller barnets vård eller tidsbeställning sändas 
som textmeddelande till er mobiltelefon            Ja                Nej                      som e-post meddelande    Ja                 Nej
som textmeddelande till barnets mobiltelefon       Ja               Nej                      	
Tidigare given tandvård, när                         var               	
Har barnets föräldrar eller syskon fått tandreglering                                                              Ja                 Nej                     Vet inte  	
Barnets skola eller daghem
       	Klass eller namn på dagvårdsgruppen 
                     	
ALLMÄN HÄLSA	
Är barnet
 allergiskt för något ämne eller någon medicin, vilket      	
Har barnet fått bedövning i samband med tandvård
 Nej                 Ja	Eventuella problem med bedövningen 
     	
Har barnet
 Någon allmän sjukdom (t.ex. hjärtfel, reuma, epilepsi, diabetes, astma), vilken      
 Kontinuerlig medicinvård, vilken         
 Medfött lyte / annat lyte, vilket         
 Koncentrations- / annan störning i utveclingen (t.ex. ADHD, dysfasi), vad         
 Övrigt att observera vid tandvården, vad      	
Har barnet erhållit
 Strålbehandling mot huvudet, när                                    Cytostatbehandling, när                   	
Lider barnet utav någon av följande smittosamma sjukdomar    
 HIV                Hepatit B/C          Tuberkulos           Annan, vilken                                               	
TILL MUNNENS HÄLSA RELATERADE FÖRFARANDEN OCH VANOR
Borstar barnet sina tänder
 2 gånger dagligen                          en gång per dag                           mera sällan              	
Hjälper någon vuxen barnet med borstandet
  Ja, hur ofta                                                    	
  Nej	
Använder barnet
 Fluortandpasta för fullvuxna / barn       xylitolprodukter, vad                                  
 fluortabletter, hur ofta                                    	
Barnets vanligaste dryck mot törst   
        	Matvanor                                          
 regelbundna (5-6 måltider per dag)                         oregelbundna	
Hurudana är barnets vanligaste mellanmål
     	
Barnets intag av söta produkter
Sockerhaltiga eller sura drycker (safter, lemonader, kakao osv.)                          	 Dagligen            Varje vecka               Mera sällan	
Kex / bakverk	 Dagligen            Varje vecka               Mera sällan	
Sötsaker                    	 Dagligen            Varje vecka               Mera sällan 	
Annat sött, vad      	 Dagligen            Varje vecka               Mera sällan	
TILLÄGGSUPPGIFTER
Uppgifter utöver det som nämnts
     	
UNDERSKRIFT
Datum
     	Underskrift