Suun terveydenhuolto	ESITIEDOT LASTEN HAMMASHOITOA VARTEN
Huoltaja täyttää	
TIEDOT OVAT LUOTTAMUKSELLISIA, EIKÄ NIITÄ ANNETA ULKOPUOLISILLE ILMAN HUOLTAJAN LUPAA	
Lapsen sukunimi
     	Etunimet
                                                            	Henkilötunnus 
                                              	
Huoltajan nimi
     	Huoltajan osoite, jos eri kuin lapsella
     	
Huoltajan sähköpostiosoite 
     	
Lapsen matkapuhelin
                         	Huoltajan matkapuhelin                                    	Huoltajan työpuhelin 
     	Kotipuhelin 
     	
Saako lapsen hoitoon tai ajanvaraukseen liittyviä viestejä lähettää 
tekstiviestinä matkapuhelimeenne             Kyllä                 Ei                      sähköpostiviestinä     Kyllä                  Ei
tekstiviestinä lapsenne matkapuhelimeen     Kyllä                 Ei                      	
Aikaisempi hammashoito, milloin                         missä               	
Onko lapsen vanhemmille tai sisaruksille annettu oikomishoitoa                            Kyllä                  Ei                      En tiedä  	
Lapsen koulu/päiväkoti
       	Luokka/päiväkotiryhmän nimi 
                     	
YLEISTERVEYS	
Onko lapsi
  Yliherkkä jollekin aineelle tai lääkkeelle, mille      	
Onko lasta puudutettu hammashoidon yhteydessä
  Ei                  Kyllä	Mahdolliset puudutuksen haittavaikutukset 
     	
Onko lapsella
 Jokin yleissairaus (esim. sydänvika, reuma, epilepsia, diabetes, astma), mikä      
 Jatkuva lääkehoito, mikä         
 Synnynnäinen vamma / muu vamma, mikä         
 Tarkkaavaisuus- / muu häiriö kehityksessä (esim. ADHD, dysfasia), mikä         
 Muuta hammashoidossa huomioitavaa, mitä      	
Onko lapsi saanut
 Sädehoitoa pään alueelle, milloin                                    Sytostaattihoitoa, milloin                   	
Onko lapsella jokin seuraavista tarttuvista taudeista    
 HIV                Hepatiitti B/C          Tuberkuloosi           Muu, mikä                                               	
SUUN TERVEYTEEN VAIKUTTAVAT TAVAT JA TOTTUMUKSET
Harjaako lapsi hampaansa
 2 kertaa päivässä                          kerran päivässä                           harvemmin              	
Auttaako aikuinen harjauksessa
  Kyllä, kuinka usein                                                    	
  Ei	
Käyttääkö lapsi
 aikuisten / lasten fluorihammastahnaa       ksylitolituotteita, mitä                                  
 fluoritabletteja, kuinka usein                                    	
Lapsen janojuoma, mikä
        	Ruokailutottumukset                                          
 säännölliset (5-6 ateriaa päivässä)                         epäsäännölliset	
Mitkä ovat lapsen tavallisimmat välipalat
     	
Lapsen makean käyttö
Sokeripitoiset tai happamat juomat (mehut, limonadit, kaakaot jne.)                          	 Päivittäin            Viikoittain               Harvemmin	
Keksit / leivonnaiset	 Päivittäin            Viikoittain               Harvemmin	
Makeiset                    	 Päivittäin            Viikoittain               Harvemmin	
Muu makea, mikä      	 Päivittäin            Viikoittain               Harvemmin	
LISÄTIEDOT
Lisätiedot
     	
ALLEKIRJOITUS
Päivämäärä
     	Allekirjoitus