Suun terveydenhuolto	ESITIEDOT AIKUISTEN HAMMASHOITOA VARTEN
	
TIEDOT OVAT LUOTTAMUKSELLISIA, EIKÄ NIITÄ ANNETA ULKOPUOLISILLE	
Sukunimi, myös entiset
     	Etunimet
     	
Henkilötunnus
     	Ammatti
     	
Sähköpostiosoite
     	
Matkapuhelin
     	Puhelin kotiin
     	Puhelin työhön
     	
Saako hoitoonne tai ajanvaraukseenne liittyviä viestejä lähettää 
tekstiviestinä matkapuhelimeen    Kyllä                  Ei                      sähköpostiviestinä     Kyllä                  Ei	
YLEISTERVEYS	
Oletteko
  Raskaana, laskettu aika              	     	
  Yliherkkä jollekin aineelle tai lääkkeelle, mille      	
Onko teitä puudutettu hammashoidon yhteydessä
  Ei                  Kyllä	Mahdolliset puudutuksen haittavaikutukset 
     	
Onko teillä jokin seuraavista sairauksista	
  Sydän- tai verisuonisairaus
  Kohonnut verenpaine
  Astma
  Diabetes
  Kilpirauhasen sairaus	  Reuma tai reumaattinen kuume
  Epilepsia
  Toistuva päänsärky
  Psyykkinen sairaus, mikä      	  Muut sairaudet, mitkä 
     
	
Oletteko saanut
 Sädehoitoa pään alueelle, milloin                     Sytostaattihoitoa, milloin                   	
Onko teillä 
 Sydämen tekoläppä      Sydämentahdistaja       Tekonivel, missä                                             	
 Tehty sydänleikkaus	
 Synnynnäinen / muu vamma, mikä          	
Onko teillä jokin seuraavista tarttuvista taudeista
 HIV               Hepatiitti B/C      MRSA            Tuberkuloosi   Muu, mikä                                               	
LÄÄKITYS
Onko teillä
 verenohennuslääkitys, mikä  	
     	
 muu lääkitys, mikä       	
TERVEYSKÄYTTÄYTYMINEN 
Harjaatteko hampaanne
 2 kertaa päivässä                         kerran päivässä                           harvemmin              	
Käytättekö
 hammaslankaa                             hammastikkuja                            ksylitolituotteita                             lisäfluoria                                     	
Tupakoitteko                               
  Ei              Kyllä   	Käytättekö                    
 nuuskaa                                       huumeita                                       runsaasti alkoholia                                   	
LISÄTIEDOT
Lisätiedot
     

ALLEKIRJOITUS
Päivämäärä
     	Allekirjoitus