Datum
     	
Uppgifter om
modern	Släktnamn (även tidigare)
     	
	Alla förnamn
     	Personbeteckning
     	
	Adress
     	
	Telefon (hem, till tjänsten, mobilnummer)
     	E-postadress
     	Modersmål
     	
	Familjeförhållande (äktenskap, sambo, annat)
     	Yrke
     	Arbetsgivare
     	
	Födelsekommun
     	Kommun där modern bor
     	Församling/civilregister
     	
Uppgifter
om maken
eller
barnets far	Namn
     	Födelsedatum
     	
	Faderns telefon och adressuppgifter
     	Yrke
     	
	 Har samma adress som klienten		
Tidigare
graviditeter 
och
förlossningar	Antal år eller datum sedan senaste förloss-ning	Vecka i gravidi-teten
då den 
avbrutits	Fostrets
kön	Blev vid liv (E)
Dog
(K)	Vikt vid födel-sen, g	Graviditetens, förlossningens och barnsängstidens förlopp	Hur många veckor tog gravidi-teten	Hur många timmar tog förloss-ningen	Hur många måna-der 
tog am-ningen	Var sköttes förloss-ningen	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
	     	     	     	  	     	     	     	     	  	     	
Föräldrarnas sjukdomar av betydelse
M = modern
F = fadern
	M	F		M 	F		M		SJUKDOMAR I FÖRLOSSNINGSORGANEN	

 

 	1 sockersjuka
2 blodtryckssjukdom
3 allergi
4 njursjukdom
5 hjärtsjukdomar
6 leversjukdom	 

 

 
 
 	7 lungsjukdom
8 epilepsi
9 neurologisk sjukdom
10 psykiska sjukdomar
11 medfödda 
     missbildningar

12 handikapp/sinneslyte
13 herpes genitalis
14 annat	

	15 urinvägsinflammation
16 köldkörtelsjukdom
17 reumatism
18 operationer
19 vattkoppor
20 röda hund 
21 blodtransfusion	M	
22 operationer
23 tumörer
24 infertilitet
25 hormonbehandlingar
26 smittosjukdomar som         
     uppstått genom  
     könsumgänge
27 annat	

		
								
	Tilläggsuppgifter om moderns sjukdomar och vårdplatser
     	
	Medicinering
     	
	Sjukdomar av betydelse inom släkten (missbildningar, ärftliga sjukdomar)
     	
Deltar fadern i förlossningen?
     	

Uppgifter om modern och graviditetens nuläge	Senaste menstruation, datum
     	Menstruationscykel
 Regelbunden     Oregelbunden	Senaste PAPA-prov, datum
     	
	Längd (cm) och vikt (kg) före graviditeten	Hurudan prevention har använts före graviditeten?	
	
      cm	
      kg	     	Datum då preventionen upphört
     	
	Har behandling mot barnlöshet givits före graviditeten?, hurudan
     	
Graviditetsprov	Datum för graviditetsprovet 
     	
	Datum för graviditetsprovet
     	
	Datum för graviditetsprovet
     	
Levnads-
vanor
M = modern
F = fadern	Före graviditeten	Under graviditeten	Motionering
     	
	
Tobaksrökning	
Alkoholbruk	Användning/För-sök med narkotika	
Tobaksrökning	
Alkoholbruk	Användning/För-sök med narkotika		
	M    /  F
  Nej
  Ja
Antal per vecka
     	M    /  F
  Nej
  Ja
Mängd per vecka
     	M    /  F
  Nej
  Ja
	M    /  F
  Nej
  Ja
Antal per vecka
     	M    /  F
  Nej
  Ja
Mängd per vecka
     	M    /  F
  Nej
  Ja
		
	Blir ni dagligen utsatt för tobaksrök?
 Nej                 Ja                  	Blir ni dagligen utsatt för tobaksrök?
 Nej                 Ja                  		
Näringsintag,
diet	
 Normalt        Specialdiet, vilken