1)
HENKILÖTIEDOT

PERSON-
UPPGIFTER	Nimi - Namn
     	Henkilötunnus - Personbeteckning
     	
	Lähiosoite, postinumero ja toimipaikka - Näradress, postnummer och postanstalt
     	Puhelin - Telefon
     	
	Kotikunta – Hemkommun
     	
2)
TERVEYS-
ASEMAA
VAIHTAVAT
ALAIKÄISET
LAPSET

MINDERÅRIGA
BARN, SOM
BYTER HÄLSO-
STATION	Lapsen nimi - Barns namn
     	Henkilötunnus - Personbeteckning
     	
1)		     	     	
1)		     	     	
1)		     	     	
1)		     	     	
	Lähiosoite, postinumero ja toimipaikka - Näradress, postnummer och postanstalt
     	
	Äidin ja isän tai huoltajien nimi/nimet - Namn på mor och far eller vårdnadshavare
     	Puhelin - Telefon
     	
	     	     	
3)
HOIDOSTA VAS-
TAAVA KUNTA JA TERVEYSASEMA

KOMMUN OCH HÄLSOSTATION SOM ANSVARAR FÖR VÅRDEN	Nykyinen hoidosta vastaava kunta   
Kommun som för närvarande ansvarar för vården
     	Nykyinen hoidosta vastaava terveysasema
Hälsostation som för närvarande ansvarar för vården
     	
	Uusi hoidosta vastaava kunta *)  
Ny kommun ansvarig för vården *)
     	Uusi hoidosta vastaava terveysasema   
Ny hälsostation ansvarig för vården
     	
Olen tutustunut alla olevaan terveysaseman vaihdon ohjeistukseen.	Jag har bekantat mig med de nedanstående anvisningarna för byte om hälsostation.	
Paikka ja aika - Ort och datum

     	Allekirjoitus - Underskrift	
Päivämäärä jolloin vaihtohakemus on vastaanotettu - Datum då ansökan mottagits
     	

*)  Täyttäkää tämä kohta vain, jos hoidosta vastaava kunta muuttuu.  *)  Fylls i endast om kommunen ansvarig för vården ändras.

Hyvä potilas

Olette ilmoittanut terveysaseman valinnasta. Ohessa tietoa niistä vaikutuksista, joita terveysaseman vaihto aiheuttaa hoitojärjestelyihinne.
Vaihto on henkilökohtainen. Poikkeuksena ovat perheen alaikäiset lapset. Voitte lisätä terveysasemaa vaihtavien lasten nimet ja henkilötunnukset lomakkeeseen kohtaan 2.
Teidät merkitään valitsemanne terveysaseman potilaaksi viimeistään kolmen viikon kuluttua ilmoituksen saapumisesta. Terveysasemapalvelujen lisäksi valintanne koskee samalla myös neuvolapalveluja, hammashoitoa, hoitotarvikejakelua, kuntoutuspalveluita ja lyhytaikaista hoitoa terveyskeskussairaalassa.
Ilmoituksenne on sitova. Voitte tehdä uuden terveysasemavalinnan aikaisintaan vuoden kuluttua.
Täyttäkää tämä lomake kahtena kappaleena. Lähettäkää toinen lomake nykyiselle terveysasemallenne ja toinen uudelle valitsemallenne terveysasemalle.	Bästa patient

Ni har meddelat om ert val av hälsostation. I det följande får ni information om följderna som bytet av hälsostation förorsakar.
Bytet är personligt med undantag av familjens minderåriga barn. Namnen och personbeteckningarna på de barn som byter hälsostation skrivs in på blankettens punkt 2.
Ni registreras som patient vid den hälsostation ni valt senast  tre veckor efter att er anmälan mottagits.
Förutom hälsostationstjänster gäller ert val också rådgivningstjänster, tandvård, utdelning av vårdförnödenheter, rehabiliteringstjänster och korttidsvård på hälsocentralssjukhus.
Er anmälan är bindande. Ni kan byta hälsostation följande gång tidigast om ett år.

Fyll i blanketten i två exemplar. Sänd den ena till er nuvarande hälsostation och den andra till den nya hälsostationen ni valt.