Datum då ansökan mottagits och namnet på den som mottagit
     	
Namn (Släktnamn och förnamnen)
     	Personbeteckning
     	
Adress
     	Födelseort
     	Tidigare yrke
     	
Postnummer
     	Telefonnummer
     	Dörrsummer/-kod
     	Modersmål
     	
Boende
  Bor ensam    Bor tillsammans med en annan	Namnet på personen som bor tillsammans med och dennas relation till klienten
     	
Närmaste anhörig eller kontaktpeson (relation till klienten)
     	Telefon
     	
Vårdande läkare eller hälsostation
     	
Medicinering (fylls i endast om skild läkemedelsförteckning saknas, kontrolleras alltid  vid inledande av dagverksamhet)
     	
 Dagverksamheten används som lagstadgad ledighet inom stödet för närståendevård.	
 Jag söker till dagverksamhet som ordnas av staden.
 Jag anhåller om servicesedel för dagverksamhet.
 Jag behöver transport  Jag ordnar själv transport	Önskemål  om inledande av dagverksamhetsperiod
     	
Resurser, fritidsintressen, intressemål
     	
Målsättningen med perioden
     	
 Jag ger tillstånd att flytta från hälsovårdscentralen till social- och hälsovårdsverket de uppgifter som behövs för dagverksamhetsansökan.
 Jag ger tillstånd att flytta mina uppgifter mellan dagverksamhetsenheten, social- och närarbetsenheten och hälsovården. 
 Jag ger tillstånd att lämna mina uppgifter, till vem      
Lag om klientens ställning och rättigheter inom socialvården 22.9.2000/812:
16 § Samtycke till utlämnande av uppgifter
Uppgifter ur en sekretessbelagd handling får lämnas ut med klientens uttryckliga samtycke eller så som särskilt bestäms i lag. När klienten saknar förutsättningar att bedöma betydelsen av samtycket, får uppgifter lämnas ut med samtycke av klientens lagliga företrädare. --

17 § Utlämnande av sekretessbelagda uppgifter för tryggande av vården av och omsorgen om klienten:
Om samtycke enligt 16 § inte kan erhållas eller om klienten eller dennes lagliga företrädare uttryckligen förbjuder att en uppgift utlämnas, får den som ordnar eller lämnar socialvård utan hinder av skyldigheten att iaktta sekretess ur handlingen lämna ut sådana uppgifter som är nödvändiga för att behovet av vård av, omsorg om eller utbildning för klienten skall kunna utredas, för att vården, omsorgen eller utbildningen skall kunna ordnas eller genomföras eller för att förutsättningarna för försörjningen skall kunna tryggas. Uppgifter får dock lämnas ut endast om
1) den som handlingen gäller är i uppenbart behov av vård eller omsorg på grund av att hans eller hennes hälsa, utveckling eller säkerhet äventyras och det inte annars går att utreda behovet av vård eller omsorg eller att vidta vård- eller omsorgsåtgärder --
3) uppgifterna behövs för att trygga klientens oundgängliga intressen och rättigheter och klienten själv saknar förutsättningar att bedöma sakens betydelse.

I de fall som avses i 1 mom. får uppgifter lämnas ut till en annan socialvårdsmyndighet, till en person eller sammanslutning som på uppdrag av socialvårdsmyndigheten sköter uppgifter inom socialvården samt till andra myndigheter.

Till den som privat ordnar socialvård eller till en privat verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård eller till en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården får den som ordnar eller lämnar socialvård i de fall som avses i 1 mom. dock lämna ut uppgifter endast i den utsträckning som är nödvändig för genomförande av omedelbar vård av eller omsorg om klienten eller av någon annan orsak som kan jämställas med detta.

Dessutom får en socialvårdsmyndighet på de villkor som anges i 1 mom. 1–3 punkten lämna ut uppgifter till klientens lagliga företrädare eller till någon annan person eller sammanslutning som det är nödvändigt att lämna ut uppgifter till för utredande av klientens vilja eller behov av socialvård eller för att verkställa en socialvårdsåtgärd.

20 § Skyldighet att lämna sekretessbelagda uppgifter till socialvårdsmyndigheten:
Bl.a. statliga och kommunala myndigheter samt andra offentligrättsliga samfund, producenter av socialservice, sammanslutningar och verksamhetsenheter som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet samt yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården är skyldiga att på begäran av en socialvårdsmyndighet avgiftsfritt och utan hinder av sekretessbestämmelserna lämna till denna sådana uppgifter och utredningar som de förfogar över och som i väsentlig grad inverkar på en klientrelation inom socialvården och som är nödvändiga för myndigheten på grund av dess lagstadgade uppgifter att utreda klientens behov av socialvård, för att ordna socialvård och genomföra därtill anknutna åtgärder samt för att kontrollera uppgifter som lämnats till myndigheten.	
Ort och datum

     	Underskrift och namnförtydligande

     	
ANSÖKAN FORTSÄTTER PÅ SIDA 2 MED MYNDIGHETENS BEDÖMNING OM KLIENTENS FUNKTIONSFÖRMÅGA. →

Myndighetens bedömning om klientens funktionsförmåga
PSYKISKT TILLSTÅND	Minnet
 Gott       Försvagat          Minneslös  	MMSE/datum
     	
	
	Psykisk hälsa
 Saklig          Deprimerad          Hallucinationer           Orolig              Missbruksproblem 	
RÖRELSE-FÖRMÅGA	 God     Begränsad, men rör sig på egen hand      Rör sig med assistans     Rullstol     Rollator    
 Annat       	
HÖRSEL, SYN OCH TAL-FÖRMÅGA	 Hör bra   Hör dåligt   Har hörapparat   Döv   Ser bra    Ser dåligt   Blind  
 Dys./Afasi	
FUNKTIONS-FÖRMÅGA	
 Behöver hjälp med ätandet    Bör matas 	
	
 Behöver hjälp vid toalettbesök   Använder blöja  	RAVA/datum
     	RAI/datum
     	
SPECIALDIET	     
	
VECKO-PROGRAM	Måndag	Tisdag	Onsdag	Torsdag	Fredag	Lördag	Söndag	
HEMVÅRD	     	     	     	     	     	     	     	
ANNAT	     	     	     	     	     	     	     	
Sjukdomar, diagnoser, allergier
     	
MRSA/ESBL/TRPA    Nej    Ja, vilka       	 Skriftlig utredning bifogas	
BILAGOR  	 RaVa 	
	 Sammandrag av vårdarbetet  	
	 Hemvårdens motionsavtal
 MMSE
 Läkemedelsförteckning
 Annat, vad	
SAP-TEAMETS BEDÖMNING	Om behovet och varaktigheten av dagverksamhet för klienten 
     	
	Om antalet besöksdagar /vecka
     	
	Särskilt att observera
     	
	Datum
     	Namnen och yrkesbeteckningarna av Sap-teamets företrädare
     	
Övriga anmärkningar
     	
Namnet på socialarbetaren inom äldreomsorgen
     	Telefon
     	
Hemvårdens kontaktuppgifter under tjänstetid
     	
Klient inom stödet för närståendevård?
 Nej                    Ja	Socialhandledare inom stödet för närståendevården, namn och telefon
     	
Ort och datum

     	Avsändarens underskrift, namnförtydligande och titel

     	Telefon

 
     	
Datum
     	Dagverksamhetskoordinator
      

	Telefon
     	

MEDDELANDE TILL KLIENTER OM DAGVERKSAMHET FÖR ÄLDRE

Dagverksamhet för äldre är avsedd för hemmaboende helsingforsare som fyllt 65 år.

De viktigaste kriterierna för att komma till dagverksamhet är minnesstörning, stöttande av närståendevårdaren eller ersättande av dennas förvärvsarbete eller lagstadgad ledighet.

Andra orsaker till att söka dagverksamhet kan vara en väsentligt nedsatt rörelseförmåga, ensamhet och behovet av sociala kontakter. Också depression eller nedstämdhet, behovet av fysisk rehabilitering och olika riskfaktorer som försvårar vardagen är faktorer som förordar dagverksamhet. 

Dagverksamhet är målmedveten verksamhet och därför gör man för varje klient upp en personlig vård- och serviceplan som utvärderas regelbundet.

För dagverksamhet tas ut en avgift som socialnämnden fastställt. Fr.o.m. 1.4.2012 är avgiften 15,10 euro/dag och den inkluderar morgonmål, lunch, kaffe, aktiviteterna samt grupptransport tur och retur. Då dagverksamheten förverkligas med hjälp av servicesedel, bestäms klientens självriskandel i ett avtal mellan klienten och serviceproducenten.

Dagverksamhet ordnas vardagar klockan 9-15. Några enheter har öppet även lördag/söndag.

Till dagverksamhet söker man alltid skriftligt med en blankett ANSÖKAN TILL DAGVERKSAMHET FÖR ÄLDRE. Blanketten lämnas med behövliga bilagor till svensk socialservice. Ett jakande beslut är i kraft antingen för viss tid eller tillsvidare.

De anställda inom äldreomsorgen kartlägger servicebehovet tillsammans med klienten. I arbetet deltar vid behov även hemvårdspersonalen. Då servicebehovet konstateras, börjar dagverksamhetskoordinatorn leta efter en lämplig dagverksamhetsplats för klienten. Ifall man inte konstaterar ett servicebehov anvisas klienten till övriga tjänster, som t.ex. service- och rekreationscentraler som erbjuder mångsidiga aktiviteter och evenemang runt om i staden för pensionerade och arbetslösa helsingforsbor.

Klienten har möjlighet att, i stället för den dagverksamhetsplats staden erbjuder, välja en privat dagverksamhetsplats. För privat service får klienten en servicesedel, då servicebehovet konstaterats och klienten är villig att anlita privat service (anvisning om servicesedel inom dagverksamheten). Servicesedelförsöket pågår 1.12.2010–31.12.2013.

Dagverksamheten för äldre och service- och rekreationscentralerna har likadana målsättningar och aktiviteter. Skillnaden är att dagverksamheten är avsedd för klienter med sämre funktionsförmåga jämfört med dem som besöker service- och rekreationscentraler.

Service- och rekreationscentraler

Både service- och rekreationscentraler och dagverksamhet för äldre har som målsättning att upprätthålla klienternas psykiska, fysiska och sociala aktivitet och funktionsförmåga samt befrämja klientens förmåga att klara sig på egen hand. Verksamheten stöder hemmaboendet och förebygger ensamhet och utslagning.

Service- och rekreationscentralerna erbjuder bl.a. stimulerande verksamhet i form av handarbeten, utfärder, evenemang med olika program, studiecirklar, handledd motion, andlig verksamhet, kamratstöd, mångsidig gruppverksamhet, frivilligverksamhet samt social- och hälsorådgivning. Alla centraler har även café och på servicecentralerna kan man inta måltider.

För att bli klient vid service- och rekreationscentraler skall man intyga att man är pensionerad eller arbetslös. Att besöka centralerna är gratis. En del av verksamheten är gratis och en del avgiftsbelagd. För resorna kan man använda stadskortet som beviljats antingen utgående från handikappservice- eller socialvårdslagen.

Ytterligare information om dagverksamheten lämnas av socialhandledaren/koordinatorn på det egna området. 

Svenskt socialt arbete och närarbete, PB 7160, 00099 Helsingfors stad
Besöksadress: Malmgatan 3 F, 3:e vån, 00100 Helsingfors
Telefon 09 3102 8055

Norra enheten för socialt arbete och närarbete, PB 7910, 00099 Helsingfors stad 
Besöksadress: Storkärrskanten 1, 00630 Helsingfors
Telefon 09 3105 8333

Södra enheten för socialt arbete och närarbete, PB 7160, 00099 Helsingfors stad
Besöksadress: Malmgatan 3 F, 00100 Helsingfors
Telefon 09 3106 4286

Östra enheten för socialt arbete och närarbete, PB 7350, 00099 Helsingfors stad 
Besöksadress: Kvarnögsgränden 2, 00930 Helsingfors
Telefon 09 3104 6237

Västra enheten för socialt arbete och närarbete, PB 8140, 00099 Helsingfors stad 
Besöksadress: Krämarvägen 11 A, 00440 Helsingfors
Telefon 09 3104 6624