HELSINGFORS STAD
SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSVERKET
	ANSÖKAN TILL BOSTADSHUS FÖR ÄLDRE     1(2)                     

Datum
     	
DEN SÖKANDES PERSON-UPPGIFTER	Släktnamn
     	Tidigare släktnamn
     	
	Förnamn
     	Personbeteckning
     	
	Hemort
     	Från och med när
     	
	Nuvarande adress
     	Postanstalt
     	
	Telefon hem
     	Mobiltelefon
     	
	E-postadress
     	
	Titel eller yrke (även tidigare)
     	
	Civilstånd
 Ogift      Gift     Frånskild           Samboende      Änka/änkling                                                	
PERSON-UPPGIFTER FÖR MAKE/ MAKA/SAMBO 
(ifylls endast om make/maka /sambo flyttar till den bostad som sökes	Släktnamn
     	Tidigare namn
     	
	Förnamn
     	Personbeteckning
     	
	Hemort
     	Från och med när
     	
	Titel eller yrke (även tidigare)
     	Bor tillsammans med den sökande
 Ja             Nej    	
	Om inte bor tillsammans, ange adress, postnummer och postanstalt 
     	
UPPGIFTER OM NUVARANDE BOSTAD

309-056  27.11.2012 

	Hustyp
 Våningshus     Radhus            Egnahemshus     Annan, vilken:            	
	Antalet invånare
     	Antalet rum
 1 r+k/kokvrå       2 r+k/kokvrå       3 r + k           4 r + k         5 r + k  	
	Bostadsyta (m2)
     	Bostaden har
 Avlopp       Vattenledning     Varmvatten    Central-/elvärme        	
	
 Badrum eller dusch    Innetoalett         Bastu i lägenheten       Balkong     Hiss (i huset)              	
	Bostadens skick
 Utomordentligt          Gott               Tillfredställande         Dåligt            	
	Besittningsförhållande
 Ägare          Hyresgäst        Underhyresgäst             Återhyresgäst          Tjänstebostad   
 Bostadsrätt                      Internat          Bostaden är i sambruk       Bor hos släkting/bekant
 Annat, vilket                           	
	Hyra, euro/mån.
     	Skilda värmekostnader, euro/mån.
     	Skilda vattenavgifter, euro/mån.
     	Inflyttningsår
     	
ANSÖKER I FÖRSTA HAND OM FÖLJANDE BOSTAD 	Typ av lokal
 Etta     Tvåa    	Hus
 Kampens bostadshus för äldre            Norra Hagas bostadshus för äldre     
 Främre Tölös bostadshus för äldre      Nordsjös bostadshus för äldre     	
Bruttoinkomster/mån.
	
Den sökande	
Maka/make/sambo	

Folkpension	
        	
        	

Arbetspension	
        	
        	

Familjepension	
        	
        	
Övriga pensioner (även pensioner som baserar sig på frivillig pensions-försäkring)	
        	
        	
Övriga inkomster, vilka
     	
        	
        	
FÖRMÖGENHET
	
Den sökande	
Maka/make/sambo	
Bostadsaktier, adress
     	     	
     	
Fastigheter, adress
     	     	
     	
Depositioner och obligationer
     	
     	
     	
Börsaktier, andelar i andelslag och fondandelar
     	
     	
     	
Försäkringsplaceringar
     	
     	
     	
Övrig förmögenhet
     	
     	
     	

Lån	
     	
     	
UTREDNING ÖVER ÄGAR-BOSTAD ELLER FASTIGHET	Den sökande och/eller make/maka äger i sin helhet eller delvis
 en aktielägenhet    ett egnahemshus    annat bostadshus   annan fastighet   äger ingenting av ovan nämnda	
	Ägarens namn
     	
	Egendomsandel
     	
	Fastighetens namn och RNr/Bolagets namn
     	
	Fastighetens eller aktielägenhetens adress
     	
	Kommun där fastigheten/bolaget är beläget
     	Anskaffningsdatum
     	
	Fastighetens storlek, m2
     	Bostadens storlek, m2
     	
	Bostadens användning
 den sökande bor i den   utrhyrd    fritidsbostad    till salu    annan, vad:       	
	Övrig användning av bostaden
     	
	Aktielägenhetens/fastighetens försäljningsvärde nu
     	

309-056  27.11.2012 

NÄRMASTE ANHÖRIG/ KONTAKT-PERSON	Namn, adress och telefonnummer
     	
SAMTYCKE TILL ÖVER-LÅTELSE AV UPPGIFTER	Jag ger mitt samtycke till att social- och hälsovårdsmyndigheter kan överlåta till varandra nödvändiga uppgifter med tanke på eventuellt klientskap.     Ja      Nej	
UNDER-TECKNING	Bekräftelse att ovan nämnda uppgifter är korrekta.	
	Ort och datum

     	Underteckning och namnförtydligande

     	
BILAGOR	
 Skatteintygen jämte specifikationer för alla över 18-åriga som flyttar in.        Intyg på pensionsinkomsten
                                                                                                                                                   (brutto euro/mån.)