ANSÖKAN OM SERVICEBOSTAD                      1(2)

Datum
     	
SÖKANDENS
PERSON-
UPPGIFTER	Släktnamn
     	Tidigare släktnamn
     	
	Förnamnen
     	Personbeteckning
     	
	Hemort
     	Från och med, datum
     	
	Nuvarande adress
     	Postanstal
     	
	Telefon hem
     	Mobiltelefon
     	
	E-postadress
     	
	Titel eller yrke (även tidigare)
     	
	Familjeförhållanden
 Ogift      Gift    Frånskild     Samboende      Änka/änkling                                                	
UPPGIFTER OM
MAKE/MAKA
ELLER SAMBO
(ifylls endast om make flyttar i samma i samma bostad)	Släktnamn
     	Tidigare namnen
     	
	Förnamnen
     	Personbeteckning
     	
	Hemort
     	Från och med, datum
     	
	Titel eller yrke (även tidigare)
     	Bor tillsammans med den sökande
 Ja             Nej    	
	Om inte bor tillsammans med den sökande, ange adress, postnummer och postanstalt 
     	
UPPGIFTER OM
NUVARANDE
BOSTAD

309-006   27.11.2012

	Hustyp
 Våningshus     Radhus            Egnahemshus     Annan, vilken:            	
	Antalet invånare
     	Typ av lägenhet
 1r+k/kv    2r+k/kv           3r+k           4r+k           5r+k  	
	Lägenhetens yta i kvadratmeter
     	Utrustning
 Avlopp         Vattenledning      Varmvatten    Central- /elvärme       	
	
 Bad- eller duschrum    Innetoalett       Bastu i lägenheten       Balkong     Hiss (i huset)              	
	Lägenhetens skick
 Utomordentligt    Gott              Nöjaktigt         Svagt            	
	Besittningsförhållande
 Ägare          Hyresgäst      Underhyresgäst       Återhyresgäst         Personalbostad   
 Bostadsrätt                 Internat            Gemensamt anv. bostad           Bor hos föräldrarna
 Annat, vilket                           	
	Hyra, euro i månaden
     	Skilda värmeutgifter, euro/mån.
     	Skilda vattenutg., euro/mån.
     	Inflyttningsår
     	
INKOMSTER
	
Den sökande	
Make/maka/sambo	

Folkpension	
        	
        	

Arbetspension	
        	
        	

Familjepension	
        	
        	
Övriga pensioner (även pension som baserar sig på frivilliga pensionsförsäkringar)	
        	
        	
Övriga inkomster, vilka
     	
        	
        	

FÖRMÖGENHET
	
Den sökande	
Make/maka/sambo	
Bostadsaktier, adress
     	     	
     	
Fastigheter, adress
     	     	
     	
Depositioner och obligationer
     	
     	
     	
Börsaktier, andelar i andelslag, fondandelar
     	
     	
     	
Försäkringsplaceringar
     	
     	
     	
Annan förmögenhet
     	
     	
     	

Lån	
     	
     	
UTREDNING ÖVER ÄGARBOSTAD ELLER FASTIGHET	Den sökande och/eller make/maka äger helt eller delvis
 aktiebostad    egnahemshus    annat bostadshus  annan fastighet   Äger ingenting av ovan nämnda.	
	Ägarens namn
     	
	Egendomsandel
     	
	Namn på fastigheten och RNr/Bolagets namn
     	
	Adress på fastigheten eller aktiebostaden
     	
	Kommun där fastigheten/bolaget ligger
     	Anskaffningstidpunkten
     	
	Fastighetens storlek, m2
     	Bostadens storlek, m2
     	
	Bostadens användning
 sökandens egen bostad   uthyrd    fritidsbostad    till salu    annan, vilken:       	
	Övrig användning av bostaden
     	
	Försäljningsvärdet på aktiebostaden/fastigheten för närvarande 
     	

309-006   27.11.2012

SKÖTER PENNING-AFFÄRER	Namn och telefon på den person som sköter den sökandes penningaffärer
     	
UNDER-SKRIFT	Jag försäkrar att uppgifterna ovan är riktiga.	
	Ort och datum

     	Underskrift och namnförtydligande

     	
BILAGOR	 Skatteintyg för alla över 18 år som flyttar in        Intyg om pensionsbelopp (brutto euro/mån.)
 Bedömning av behovet av institutionsvård eller serviceboende   
 Utredning över värden av ägda fastigheter och börsaktier om inte deras beskattningsvärde understiger 20 000 euro. 	
SO
CIAL-
ARBETAREN
FYLLER I	Namn, telefon och adress på SAP-gruppens socialarbetare. Beslut om dispens skickas från fastighetskontoret till socialarbetaren för att bifogas till SAS-handlingarna.