SAS-processen anhängiggjordes (datum) 	     	
	Mottogs av vårdplatskoordinatorn (datum)	     	
KLIENT	Namn
     	Personbeteckning
     	
	Adress
     	Telefonnummer
     	
	Vårdplats vid bedömningstidpunkt
     	Telefonnummer till vårdplatsen
     	
	Vårdform (hemvård, sjukhus, bedömning och rehabilitering osv.)
     	
NÄRMASTE ANHÖRIG 
ELLER
INTRESSE-BEVAKARE	Namn
     	
	Adress
     	Telefonnummer
     	

Läkarens ställningstagande till klientens förmåga att ansöka om service	
  Klienten förstår ansökningens betydelse  	Orsak	
  Klienten förstår inte ansökningens betydelse	  Klientens minnessjukdom
  Annat, vad? 	
	     	
Ort och datum

     	Läkarens underskrift, på heder och samvete

     	

Ansökan om dygnetruntvård	
Klient 
  Jag ansöker om en vårdplats för vård dygnet runt (serviceboende eller anstaltsvård)	
Jag ger mitt samtycke till att mina uppgifter behandlas vid social- och hälsovårdsväsendets gemensamma bedömnings- och placeringsarbete och till att dessa uppgifter överförs till min kommande vårdplats. Därtill ger jag mitt samtycke till överföring av mina ekonomiuppgifter till enheten för klientavgifter och indrivning för att fastställa en klientavgift och till bostadstjänster för att utreda (om behövs) min aravaduglighet.	
Datum

     	Klientens underskrift (begärs endast ifall klienten förstår ansökans betydelse)

     	

Om klienten inte förstår ansökans betydelse
  Ansökan lämnas in av en intressebevakare som utnämnts för att sköta klienten ärenden	
  Ärendet har anhängiggjorts av en myndighet	
Jag ger mitt samtycke till att klientens uppgifter behandlas vid social- och hälsovårdsväsendets gemensamma bedömnings- och placeringsarbete samt till att dessa uppgifter överförs till den kommande vårdplatsen. Därtill ger jag mitt samtycke till överföring av ekonomiuppgifter till enheten för klientavgifter och indrivning för att fastställa en klientavgift och till bostadstjänster för att utreda (om behövs) klientens aravaduglighet.	
Datum

     	Intressebevakarens underskrift och namnförtydligande

     	

Klientens namn och personbeteckning
     	

Bedömning av servicebehovet	
ADLH/Rava
     	CPS
     	MMSE-poäng (MMSE-poängtabellen som bilaga)
     	 RAI-grundrapporten 	
Socialarbetarens eller klienthandledarens namn och telefonnummer
     	
Den vårdande läkarens mellanbedömning	
Läkarens namn och telefonnummer
     	
	
Förslag av den person som genomfört bedömningen av servicebehovet	Datum
     	
 Hemvård       Dygnetruntvård 	
 Inget förslag (under punkten motiveringar anges varför t.ex. rehabilitering pågår, SAP-gruppen inte har någon gemensam åsikt e.d.)	
SAP-gruppens kort motivering till förslaget. Varför är det inte möjligt att fortsätta vården eller omsorgen hemma hos klienten? Motiveringen registreras i datasystemet och skrivs här i blanketten.
     	
Vårdenhetens klientprofil
 Klienter med minnessjukdomar    Klienter med somatiska sjukdomar   Klienter med problem med mental hälsa 
 Klienter med missbruksproblem	
Klientens övriga behov beträffande vårdenheten
  Passerkontroll
  Språk, religion:      
  Infektionskohort (MRSA, ESBL, MDRPA e.d.):       
  Vård av svåra beteendesymtom
  Annat, vad?       	

Klientens namn och personbeteckning
     	

Utredningar som gjorts av den person som genomfört bedömningen av servicebehovet
Servicesedel för serviceboende 
 Klienten ansöker om servicesedel    Servicesedelalternativet har diskuterats med klienten, men hen valt att inte 
ansöka om sedeln.
 Servicesedelalternativet har diskuterats med klienten och hen tänker över saken.	

 Inga särskilda önskemål angående vårdplats.	

Önskemål angående vårdplats
(Önskar klienten få en plats vid samma vårdenhet som en anhörig eller närstående person som placerats tidigare? Spelar vårdplatsens läge någon annan roll för klienten?)
 Klienten ansöker om plats tillsammans med sin make/maka.
     	

Aravautredning
 Aravaduglig            Icke-aravaduglig	

Klientens penningärenden sköts av
 klienten själv
 någon annan	
Namn
     	
Telefon
     	

Adress
     	

Bedömande arbetsparets eller bedömningschefens beslut 	
 Hem   Dygnetruntvård   Fortsatt rehabilitering/Uppföljning/Ytterligare konvalescenstid/Fortsatt rehabilitering
 Inget beslut, tilläggsutredningar begärs:       

Rekommendation om vårdnivå 
  Serviceboende (Obs! Underskrifter också på sida 4)    Anstaltsvård  	
Vårdenhetens klientprofil
 Klienter med minnessjukdomar    Klienter med somatiska sjukdomar  Klienter med problem med mental hälsa 
 Klienter med missbruksproblem	
Klientens övriga behov beträffande vårdenheten
 Passerkontroll
 Språk, religion:      
 Infektionskohort (MRSA, ESBL, MDRPA e.d.):       
 Vård av svåra beteendesymtom
 Enkelrum (av terapeutiska skäl)
 Medicinskt krävande      	
Motiveringar till beslutet
     	
Datum, namnen på och telefonnummer till bedömande arbetsparet eller bedömningschefen
     	

Klientens namn och personbeteckning
     	

Stadsmiljösektorn
Bostadstjänster

Sänds till bostadstjänster som bilaga till klientens aravautredning.

Bedömande arbetsparets eller bedömningschefens beslut	

Bedömande arbetsparet eller bedömningschefen har behandlat klientens ansökan och kommit fram till beslut om dygnetruntvård. Rekommendation om vårdnivå är serviceboende. 
	
Datum, underskrifter, namnförtydliganden, tjänstebeteckningar och telefonnummer
     

Klienthandledaren eller socialarbetaren fyller i
Klientens penningärenden sköts av
 klienten själv 
 någon annan	Namn
     	Telefon
     	
	Adress