SAS-prosessin vireille tulon pvm. 	     	
	Hoivapaikkakoordinaattorille saapumispvm.	     	
ASIAKAS	Nimi
     	Henkilötunnus
     	
	Osoite
     	Puhelinnumero
     	
	Hoitopaikka arviointihetkellä
     	Hoitopaikan puhelinnumero
     	
	Hoitomuoto (kotihoito, sairaala, arviointi- ja kuntoutus yms.)
     	
LÄHIOMAINEN 
TAI
EDUNVALVOJA	Nimi
     	
	Osoite
     	Puhelinnumero
     	

Lääkärin kannanotto asiakkaan kykyyn hakea palvelua	
 Asiakas ymmärtää hakemisen merkityksen  	Syynä	
 Asiakas ei ymmärrä hakemisen merkitystä	 Asiakkaan muistisairaus
 Muu, mikä? 	
	     	
Paikka ja päivämäärä

     	Lääkärin allekirjoitus, kunnian ja omantunnon kautta

     	

Hakemus ympärivuorokautiseen hoitoon	
Asiakas 
 haen ympärivuorokautista hoitopaikkaa  (palveluasuminen tai laitoshoito)	
Annan luvan tietojeni käsittelyyn sosiaali- ja terveystoimen yhteisessä arviointi – ja sijoitustyössä sekä näiden tietojen siirtoon tulevaan hoitopaikkaani. Annan samalla luvan taloudellisten tietojeni siirtoon Asiakasmaksut ja perintä –yksikköön  asiakasmaksun määrittämistä sekä asuntopalveluihin aravakelpoisuuteni selvittämistä (jos se on tarpeen) varten.	
Päivämäärä

     	Asiakkaan allekirjoitus (pyydetään vain, mikäli asiakas ymmärtää hakemuksen merkityksen)

     	

Mikäli asiakas ei ymmärrä hakemisen merkitystä
 Hakijana on asiakkaalle määrätty henkilöä koskevien asioiden edunvalvoja	
 Asia on laitettu vireille viranomaisen toimesta	
Annan luvan asiakkaan tietojen käsittelyyn sosiaali- ja terveystoimen yhteisessä arviointi – ja sijoitustyössä sekä näiden tietojen siirtoon tulevaan hoitopaikkaan. Annan samalla luvan taloudellisten tietojen siirtoon Asiakasmaksut ja perintä –yksikköön asiakasmaksun määrittämistä sekä asuntopalveluihin aravakelpoisuuden selvittämistä (jos se on tarpeen) varten.	
Päivämäärä

     	Edunvalvojan allekirjoitus ja nimenselvennys

     	

Asiakkaan nimi ja syntymäaika
     	

Palvelutarpeen arviointi	
ADLH/Rava
     	CPS
     	MMSE-pisteet (MMSE-pisteytystaulukko liitteenä)
     	 RAI perusraportti 	
Sosiaalityöntekijän/Asiakasohjaajan nimi ja puhelinnumero
     	
Hoitavan lääkärin väliarvio	
Lääkärin nimi ja puhelinnumero
     	

Palvelutarpeen arvioinnin tekijän ehdotus	Päivämäärä
     	
 Koti       Ympärivuorokautinen hoito 	
 Ei ehdotusta (kirjataan perustelut-kohtaan, miksi esim. kuntoutus kesken).	
Perustelut ehdotukselle lyhyesti. Miksi hoitoa/hoivaa ei ole mahdollista jatkaa asiakkaan kotona? 
Perustelut kirjataan tietojärjestelmään ja tähän kohtaan lomakkeelle.
     	
Hoitoyksikön asiakasprofiili
 Muistisairaat     Somaattisesti sairaat  Mielenterveysongelmaiset  Päihdeongelmaiset	
Asiakkaan muut tarpeet hoitoyksikön suhteen
 Kulunvalvonta
 Kieli, uskonto:      
 Infektiokohortti (MRSA, ESBL, MDRPA yms.):       
 Vaikeiden käytösoireiden hoito
 Muu, mikä?      	

Asiakkaan nimi ja syntymäaika
     	
	
Palvelutarpeen arvioinnin tekijän selvitykset
Palveluasumisen palveluseteli 
 Asiakas hakee palveluseteliä   Asiakkaan kanssa on keskusteltu palvelusetelivaihtoehdosta, mutta hän ei hae seteliä.
 Asiakkaan kanssa on keskusteltu palvelusetelivaihtoehdosta ja hän harkitsee vielä	
 Hoitopaikan suhteen ei erityistoiveita	
Toiveet hoitopaikan suhteen
(Haluaako asiakas samaan hoitopaikkaan kuin aiemmin sijoitettu omainen/läheinen?  Onko hoitopaikan sijainnilla muuta merkitystä asiakkaalle?)
 Asiakas hakee yhdessä puolison kanssa.
     	
Aravaselvitys
 Aravakelpoinen            Ei aravakelpoinen 	
Asiakkaan raha-asioita hoitaa
 Asiakas itse
 Joku muu	Nimi
     	Puhelin
     	
	Osoite
     	

Arvioivan työparin/Arviointipäällikön ratkaisu 	
 Koti   Ympärivuorokautinen hoito   Seuranta/Lisätoipumisaika/Jatkokuntoutus
 Ei ratkaisua, pyydetään lisäselvityksiä:       

Hoitotasosuositus 
 Palveluasuminen  (Huom. allekirjoitukset myös sivulle 4)    Laitoshoito    	
Hoitoyksikön asiakasprofiili
 Muistisairaat     Somaattisesti sairaat   Mielenterveysongelmaiset   Päihdeongelmaiset	
Asiakkaan muut tarpeet hoitoyksikön suhteen
 Kulunvalvonta
 Kieli, uskonto:       
 Infektiokohortti (MRSA, ESBL, MDRPA yms.):       
 Vaikeiden käytösoireiden hoito
 Yhden hengen huone
 Sairaanhoidollisesti vaativa       	
Päätöksen perustelut
     	
Päivämäärä, arvioivan työparin/arviointipäällikön nimet ja puhelinnumerot
     	
Asiakkaan nimi ja henkilötunnus
     	

Kaupunkiympäristön toimiala
Asuntopalvelut

Toimitetaan asuntopalveluihin asiakkaan aravaselvitysten liitteenä.

Arvioivan työparin/Arviointipäällikön ratkaisu	
Arvioiva työpari/Arviointipäällikkö on käsitellyt asiakkaan hakemuksen ja päätynyt ratkaisuun ympärivuorokautinen hoito. Suositus hoitotasoksi on palveluasuminen. 	
Päivämäärä, allekirjoitukset, nimenselvennökset, virkanimikkeet ja puhelinnumerot
     

Asiakasohjaaja/Sosiaalityöntekijä täyttää
Asiakkaan raha-asioita hoitaa
 Asiakas itse 
 Joku muu	Nimi
     	Puhelin
     	
	Osoite