1
BASUPP-GIFTER	Stöd för rörligheten är en inkomstbunden förmån och därför ber vi er lämna en utredning över era inkomster. Ange bruttoinkomster, dvs. före förskottsinnehållning.	
	1. Sökande
     	1. Maka, make eller sambo
     	
	2. Sökandes personbeteckning
     	2. Makas, makes eller sambos personbeteckning
     	
	3. Sökandes adress och postnummer
     	3. Makas, makes eller sambos adress och postnummer
     	
	4. Sökandes telefonnummer
     	4. Makas, makes eller sambos telefonnummer
     	

2
INKOMST-ER	     	Bruttoinkomster, euro i månaden	     	Bruttoinkomster, euro i månaden	
	5. Folkpension	     	5. Folkpension	     	
	6. Arbetspension		6. Arbetspension		
	        a. Betalare       	     	        a. Betalare       	     	
	        b. Betalare       	     	        b. Betalare       	     	
	        c. Betalare       	     	        c. Betalare       	     	
	7. Annan pension	     	7. Annan pension	     	
	8. Fronttillägg	     	8. Fronttillägg	     	
	9. Hyresinkomster	     	9. Hyresinkomster	     	
	10. Ränte- och dividendinkomster	     	10. Ränte- och dividendinkomster	     	
	11. Övriga inkomster	     	11. Övriga inkomster	     	
	12. Inkomsterna sammanlagt	     	12. Inkomsterna sammanlagt	     	

3
FÖRMÖ-GENHET	Enligt social- och hälsovårdsnämndens beslut kan depositioner vid anhållande av transportstöd uppstiga till högst 5000 euro/1 persons hushåll och till 7000 euro/2 personers hushåll. Övrig förmögenhet kan uppstiga till sammanlagt högst 25 000 euro/hushåll. Som förmögenhet räknas den beskattbara förmögenheten i senast verkställda statsbeskattningen. Till förmögenhet räknas inte sökandes stadigvarande bostad.	
	1. Sökande
     	1. Maka, make eller sambo
     	
	2. Bostadsaktier, adress      	     	2. Bostadsaktier, adress      	     	
	3. Fastigheter, adress      	     	3. Fastigheter, adress      	     	
	4. Depositioner	     	4. Depositioner	     	
	5. Aktier och värdepapper	     	5. Aktier och värdepapper	     	
	6. Övrig förmögenhet	     	6. Övrig förmögenhet	     	

4
UNDER-SKRIFT	Jag intygar att de uppgifter jag lämnat är riktiga och att de kan kontrolleras.	
	Ort och datum

     	Sökandes underskrift

     	

5 BILAGOR TILL ANSÖKAN

-	Utredning över bruttoinkomsterna (pensioner och övriga inkomster)
-	Beskattningsbeslut jämte specifikationsdel eller förhandsifylld skattedeklaration
-	Kontoutdragen för 1 månads tid på alla era bankkonton