HELSINGIN KAUPUNKI
SOSIAALI- JA TERVEYSVIRASTO
	HELSINGFORS STAD
SOCIAL- OCH HÄLSOVÅRDSVERKET
	HAKEMUS
erityislapsenvahdin käyttämiseksi	ANSÖKAN OM
anlitande av specialbarnvakt	
Toimintayksikkö   Verksamhetsenhet	Päivämäärä jolloin hakemus saapui   Datum då ansökan anlänt	
     	     	
HAKIJAN	Vanhemman tai huoltajan nimi    Förälderns eller vårdnadshavarens namn	
HENKILÖTIEDOT	     	
	Osoite   Adress	
SÖKANDENS
PERSON-	     	
UPPGIFTER	Puhelin kotiin   Telefon hem	Puhelin toimeen   Telefon till arbetet	
	     	     	
	Pankki   Bank	Tilinumero   Kontonummer	
	     	     	
TIEDOT	Lapsen nimi   Barnets namn	Henkilötunnus   Personbeteckning	
LAPSESTA	     	     	
		Vamma tai sairaus   Handikapp eller sjukdom	
UPPGIFTER 
OM BARNET	     	
	Arvio erityislastenvahtitarpeesta   Uppskattning av specialbarnvaktsbehovet	
		     	
ALLEKIRJOITUS	Paikka ja aika   Ort och datum	Hakijan allekirjoitus   Sökandens underskrift	

UNDERSKRIFT	     			
LIITTEET										
BILAGOR		Jäljennös KELAN:n päätöksestä koskien erityishoitotukea 
Kopia på FPA:s beslut om specialvårdbidrag		Muu, mikä
Annan, vilken	     	
															
Hakemus palautetaan yllämainittuun 
toimintayksikköön.	Ansökan returneras till ovannämnda 
verksamhetsenhet.