UPPGIFTER OM ARBETSGIVAREN
Namn
     	Telefonnummer
     	
UPPGIFTER OM DEN PERSONLIGA ASSISTENTEN	
Namn
     	
Personbeteckning
     	Telefonnummer
     	
FRÅNVARO ELLER AVBROTT I ARBETSFÖRHÅLLANDET	
Hela sjukledighetsperioden som man vet om 	  .  .20   -   .  .20  	
Sjukledighet med lön (1+9 vardagar)	  .  .20   -   .  .20  	
Sjukledighet utan lön	  .  .20   -   .  .20  	
Semester	  .  .20   -   .  .20  	
Ledighet 
(rätt till ledighet enligt semesterlagen i stället för semester)	  .  .20   -   .  .20  	
Ledighet utan lön för perioden 	  .  .20   -   .  .20  	
Permittering för perioden 
Meddelats till assistenten   .  .20  	  .  .20   -   .  .20  	
Orsak till permittering      	
Plötsligt avbrott i arbetet (t.ex. arbetsgivaren hamnar plötsligt in på sjukhus)	  .  .20   -   .  .20  	
Orsaken till avbrottet      	
Moderskapsledighet, utan lön, för perioden	  .  .20   -   .  .20  	
Faderskapsledighet, utan lön, för perioden	  .  .20   -   .  .20  	
Föräldraledighet, utan lön, för perioden	  .  .20   -   .  .20  	
Upphörande av anställningsförhållandet	Sista arbetsdag   .  .20  	
	
Eventuell tilläggsutredning
     	
Datum
     	
Arbetsgivarens underskrift
	Assistentens underskrift
	
Namnförtydligande
     	Namnförtydligande
     	

Sänds till: Helsingfors stad, Ekonomiförvaltningstjänsten, lönesekreterarens namn, PB 231, 00099 Helsingfors stad