ࡱ>  ,'bjbjVV ><<F> > 8$)" !!!!!!!#&!!!nnn!n!nnn0w*$Rn!!0)"n'R'nn',n!!n)"'> G: Kohdunkaulan syvn seulonnan tulokset Helsingiss vuonna 2010 Jukka Hurme, ylilkri ja Eero Taskinen, patologian erikoislkri, kliinisen sytologian dosentti, Vita-Terveyspalvelut Oy Helsingin terveyskeskus kilpailutti 2008 kohdunkaulan syvn seulonnan, jonka kilpailutusprosessin seurauksena seulonnan on saanut suorittaakseen seulontavuodesta 2009 lhtien VITA-Terveyspalvelut Oy. Yritys suoritti mys Helsingin rintasypseulonnan vuosina 20062008, jolloin siirryttiin aikaisemmasta filmikuvantamisesta suoradigitaaliseen kuvantamiseen ja seulontaan otettiin uusina ikluokkina 6069-vuotiaat. Seulonnan organisaatio ja laadunvalvonta Kaikki seulonnan tyvaiheet, siis sek nytteenotto ett nytteiden tutkiminen, on akkreditoitu standardien SFS-EN ISO/IEC 17025 ja SFS-EN-ISO 15189 mukaan. Kutsukirje sek uusintakutsu olivat Suomen Syprekisterin ohjeen mukaisia. Ajanvarauksessa internet-ajanvarausta kytti 54% seulotuista loppujen kyttess puhelinajanvarausta tai kutsukirjeess ilmoitettua esivarattua aikaa. Nytteenotto suoritettiin keskitetysti yhdess osoitteessa Helsingin keskustassa (Vita Lkriasema, seulontaosasto, Mikonkatu 7). Viisi vastaanottohuonetta nytteenottajineen on resursoitu pelkstn papaseulontaan. Nytteenoton keskittmisell yhteen paikkaan on varmistettu mys nytteenoton suorittaminen kokonaisuudessaan akkreditoinnin ptevyysalueen sisisen toimintana. Nytteenotto on toiminut osittain mys lauantaisin. Nytteenottajat ovat alan ammattilaisia, joilla on vuosien kokemus nytteenotosta. Pitki jonotusaikoja ei kytnnss ole ollut. Nytteenoton laatua on seurattu jatkuvasti esitarkastajien ja patologien sek toiminnan johtoryhmn toimesta. Tutkittavat ovat voineet antaa kirjallista palautetta, joka on ollut lhes kauttaaltaan mynteist. Mm. internetajanvaraus on saanut kiitosta. Syksyll jrjestettiin viikon aikana asiakastyytyvisyyskysely nytteenotosta, johon vastasi lhes 500 seulontakvij. Palaute oli erittin positiivista. Kysymykset ja tyytyvisten prosenttiosuus alla, muut vastausvaihtoehdot olivat ei ja en osaa sanoa. Oliko saamanne kutsukirje ja ohjeistus mielestnne selke? (Kyll 99,8%) Tapahtuiko ajanvaraus tutkimukseen tuloa varten mielestnne joustavasti ja helposti? (Kyll 98,5%) Oliko palvelu ilmoittautumisen yhteydess mielestnne ystvllist ja sujuvaa? (Kyll 99,1%) Oliko odotusaika mielestnne kohtuullinen? (Kyll 99,6%) Oliko nytteenottajan toiminta mielestnne ammattitaitoista ja luottamusta herttv? Kyll 99,3%) Oliko nytteenottajan toiminta mielestnne ystvllist ja sujuvaa? (Kyll 99,3%) Kerrottiinko teille miten ja koska saatte tutkimustuloksenne? (Kyll 97,4%) Nytteet vrjttiin Vitan omassa patologian laboratoriossa, josta ne toimitettiin viidelle esitarkastajalle. Nm toimittivat kaikki ASCUS (Papa-luokka 2) lydkset ja tt korkeammat luokat sek mahdollista hoitoa vaativat ja 10 % normaaleista lydksist (laadunvarmistus) kahdelle patologille European Guidelines (2008) suosituksen mukaan. Kaikki niin sanotut riskiryhmn nytteet (3834 tapausta) toimitettiin patologeille jlkitarkastukseen. Patologeille lhetettiin 37,2 % nytteist. Seulonnan tulokset Helsinkilisille 25-, 30-, 35-, 40-, 45-, 50-, 55-, 60- ja 65- vuotiaille naisille lhetettiin vuoden mittaan kutsukirje saapua ilmaiseen seulontatutkimukseen. Kutsun saivat mys ne asiakkaat, joilla edellisen vuonna oli todettu papa-nytteess solumuutoksia tai joilla oli kontrollia vaativia oireita. Lisksi vuoden mittaan lhetettiin uusintakutsut niille naisille, jotka eivt varsinaisella kutsulla saapuneet nytteenottoon. Kutsuttuja oli 41946 ja tutkittuja nytteit 27317. Osallistumisprosentti oli 65,1 %. Helsingin alueella on osallistumisprosentti vaihdellut vuosina 2005 - 2007 63,1 % 66,4 % vlill. Aikaa kului nytteenotosta patologin antamaan vastaukseen keskimrin 12 vuorokautta ja suoraan esitarkastajilta saaduissa vastauksissa luonnollisesti vhemmn. ASCUS-tapauksia ja tt korkeampia luokkia oli 2355 eli 8,6% (koko Suomessa vastaava luku noin 6%) tutkituista ja papaluokka 3-4 osuus oli 0,6% tutkituista. Kliinisiin jatkotutkimuksiin ohjattiin yhteens 354 potilasta eli 1,3 % tutkituista. Helsingin sairaanhoitopiiriss on jatkotutkimuksiin ohjattu potilaita vuosina 2005 2007 1,73 % - 1,30 %. Koko Suomessa oli vastaava luku vuonna 2007 0,91 % ja suuremmissa kaupungeissa tt selvsti pienempi: Turun alueella 0,66 % ja Tampereen alueella 0,66 %. Tm viittaa poikkeaviin lhetekriteereihin eri alueilla (uusintakutsut ja riskiryhmt). Jatkotutkimuksiin potilaat lhetettiin Ktilopiston sairaalan poliklinikalle, jossa suoritettiin kolposkopia- ja muut tutkimukset. Raporttia kirjoitettaessa oli tieto jatkotutkimuksen tuloksista saatavilla 131/354 tutkittavasta. 223 tapauksessa lopullinen johtopts on tekemtt, koska lopullista histologista diagnoosia Ktilopistolta ei viel ole kytettviss. Invasoivia syptapauksia lytyi 3 ja vahvoja syvn esiasteita tai in situ tapauksia (Carcinoma in situ, Dysplasia gravis, CIN3) 12 tapausta, katso taulukko 1 ja 2. Primaaritutkimuksessa eponnistuneet (riittmttmt) nytteet on pystytty korvaamaan uusintanytteill. Yhteenveto Keskitetty nytteenotto kokonaisuudessaan akkreditoituna toimintana varmistaa mys tmn seulontaprosessin osan lketieteellisen laadukkuuden. Mys asiakastyytyvisyyden tunnusluvut olivat suoritetussa kyselytutkimuksessa erinomaisella tasolla. Vuoden 2010 osallistumisprosentti, 65,1% oli hieman korkeampi kuin aikaisemmassa hajautetussa jrjestelmss keskimrin. Thn tulokseen vaikuttaa ilmeisesti mys nytteenottopaikan suotuisa sijainti Helsingin ydinkeskustassa. Vuonna 2010 lytyi uusia syptapauksia ja vahvoja esiasteita Helsingiss aikaisempia vuosia 20042008 vastaava mr, joten seulontaa voidaan tltkin osin pit onnistuneena ja sen vaikuttavuutta hyvn. Lopulliset tiedot Ktilopiston tutkimus- ja hoito-ohjelmaan kuuluvista keskenerisist tapauksista tarkentavat viel nyt esitettyj tuloksia. Nm tydentvt tiedot tullaan esittmn normaalin aikataulun mukaan toimitettavassa loppuraportissa vuoden 2011 lopulla. Seulontayksikn ja jatkotutkimusorganisaation yhteisty on kehittynyt mm. organisaatioiden vlisten kokousten kautta. Taulukko 1 Diagnoosikohtainen erittely Helsingin papaseulonnasta jatkotutkimuksiin lhetetyist Seulontavuodet 2009 ja 2010Lhdetiedot saatu Ktilopistolta 11.5.2011SeulontavuosiKoodiPADMr0900100Normaali tai muu hyvnlaatuinen lyds870909100Ei nytett70974006Dysplasia levis / CIN 1310974007Dysplasia moderata / CIN 2320974008Dysplasia gravis / CIN 3170976700Condyloma NOS1230976750Condyloma plana170980702Levyepiteelikarsinooma in situ20980703Levyepiteelikarsinooma10981403Adenokarsinooma209Hoidettu muualla1309KESKEN209palautus111000100Normaali tai muu hyvnlaatuinen lyds181009100Ei nytett41074006Dysplasia levis / CIN 1151074007Dysplasia moderata / CIN 2231074008Dysplasia gravis / CIN 391076700Condyloma NOS401076750Condyloma plana41080702Levyepiteelikarsinooma in situ11080703Levyepiteelikarsinooma21080763Levyepiteelikarsinooma, mikroinv.11081402Adenokarsinooma in situ210DYSPLASIA SUSP LDA20 PORTIO110Hoidettu muualla710KESKEN21510palautus12 Taulukko 2 Helsingin papaseulonta 2010 - papaluokatAbsoluuttiset mrtKutsusyyPapaluokkaIkryhmRiskiryhmKaikki1228372125249622160857621843113341474195245000Suhteelliset mrtKutsusyyPapaluokkaIkryhmRiskiryhmKaikki192,9 %77,6 %91,4 %26,5 %21,0 %8,0 %30,5 %1,2 %0,5 %40,1 %0,2 %0,1 %50,0 %0,0 %0,0 %     VLIAIKAISRAPORTTI 31.5.2011 PAGE \* MERGEFORMAT2  =qCH!:Qfpqrh% ʶʖʀrʖʖʖjjjjjjjʖhOJQJhYQh5OJQJ^JhYQhOJQJ^Jh5OJQJhYQh5OJQJ&hYQh5CJOJQJ\^JaJ&hYh5CJOJQJ\^JaJhYQhOJQJh5OJQJ\hYQh5OJQJ\"hYQh5CJOJQJ\aJ)?\ ]  <=F5pqVefgdwA@&gdB|\fqr& ' !!!I!J!n@kdj$$IfF+++644 Fa7ytYQ@kd$$IfFw+++644 Fa7ytYQ$1$7$8$H$IfgdYQ !!!!I!J!P!Q!o!q!r!!!!!!!!!!"""8":";"V"X"Y"u"w"x""""""""""######&#(#)#\#^#_#v#x#y###### hYQhCJOJQJ^JaJhYQhCJOJQJaJ hYQhhYQhOJQJ\h5CJOJQJ\aJ"hYQh5CJOJQJ\aJhYQhOJQJ?J!K!L!M!N!O!P!Q!Qkd$$IfFֈL")c*+'[' ''%''+644 Fa7ytYQ$1$7$8$H$IfgdYQQ!_!e!i!o!p!q!$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQq!r!u!{!/ $1$7$8$H$IfgdYQkd$$IfF;ֈL")c*+'[' ''%'' (+644 Fa7p(ytYQ{!!!!!!!!?kd)$$IfFvֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ!!!!!!!!?kdM$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ!!!!!!!!?kdq$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ! """""""?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ"5"8"9":";">"D"?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQD"R"V"W"X"Y"\"b"?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQb"r"u"v"w"x"{""?kd $$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ""""""""?kd% $$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ""""""""?kdI $$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ""""""""?kdm $$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ""######?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ#######!#?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ!###&#'#(#)#,#2#?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ2#Y#\#]#^#_#b#h#?kd$$IfFvֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQh#t#v#w#x#y#|##?kd!$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ########?kdE$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ########?kdi$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ##### $ $$)$+$,$V$X$Y${$}$~$$$$$$$$$$%%%%%'%(%9%;%<%=%H%I%r%s%x%y%%%%%%%%%%%%%%%%"hYQh5CJOJQJ\aJhYQh5OJQJ\hYQhCJOJQJaJ"hYQh5CJOJQJ\aJhYQh5OJQJ hYQhCJOJQJ^JaJhYQhOJQJ hYQh8########?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ#$ $ $ $$$$?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ$'$)$*$+$,$/$5$?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ5$T$V$W$X$Y$\$b$?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQb$y${$|$}$~$$$?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ$$$$$$$$?kdA$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ$$$$$$$$?kde$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ$$$$$$$%?kd$$IfFֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ%%%%%%%%?kd$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ%!%%%&%'%(%+%4%?kd $$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ4%6%9%:%;%<%=%?=kd!$$IfF;ֈL")c*+[ %''+644 Fa7ytYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQ$1$7$8$H$IfgdYQ=%H%I%r%s%t%u%v%w%x%@kd#$$IfFw'644 Fa7ytYQ$1$7$8$H$IfgdYQ x%y%%%%%sdddd$1$7$8$H$IfgdYQkd#$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ%%%%%%%wwwww$1$7$8$H$IfgdYQykdQ$$$IfFJ\ ' '>''M644 Fa7ytYQ%%%%%%%sddddd$1$7$8$H$IfgdYQkd%$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ%%%%%%%saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkd;&$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ%%%%%%%saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkde'$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ%%%%%%&saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkd($$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ%%&&& & &&&&&&1&4&5&D&E&F&l&m&n&p&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& '''%'&'''(')'+','ؿhYOJQJmHnHujhDfh3OJQJUhDfhOJQJhjhUhYQhOJQJhYQh5OJQJ\ hYQhhYQhCJOJQJaJ"hYQh5CJOJQJ\aJ6&&&&& & &saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkd)$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ & &&&&&&saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkd +$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ&&&&&&&sddddd$1$7$8$H$IfgdYQkdE,$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ&&1&2&3&4&sdddd$1$7$8$H$IfgdYQkdo-$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ4&5&7&@&B&D&E&wwwww$1$7$8$H$IfgdYQykd7.$$IfFJ\ ' '>''M644 Fa7ytYQE&F&Q&Z&e&l&m&sddddd$1$7$8$H$IfgdYQkd.$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQm&n&p&w&~&&&saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkd!0$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ&&&&&&&saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkdK1$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ&&&&&&&saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkd2$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ&&&&&&&saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkd3$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ&&&&&&&saaaaR$1$7$8$H$IfgdYQ$$1$7$8$H$Ifa$gdYQkd4$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ&&&&&&&&&&&&&sqqqqqlqlqlqgdDfkd+6$$IfFr@ 'O'O'>''M644 Fa7ytYQ &&&)'*'+','gdDfgdDf< 00&P1F:p9A ]!n"n#n$n% h$$If7!vh5+#v+:V Fw+6,5+/ 4 Fa7ytYQh$$If7!vh5+#v+:V F+6,5+/ 4 Fa7ytYQ$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F+6,5[5 55%59/ 4 Fa7ytYQ$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F; (+6,5[5 55%59/ /  /  / / / / 4 Fa7p(ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V Fv+6,5[5 55%59/ /  /  / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ / /  / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V Fv+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ /  / / / / / 4 Fa7ytYQ"$$If7!vh5[5 55%55#v[#v #v#v%#v:V F;+6,5[5 55%59/ / /  / / / / 4 Fa7ytYQn$$If7!vh5%#v%:V Fw6,59/ 4 Fa7ytYQ$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ 4 Fa7ytYQ$$If7!vh5 5>55#v #v>#v#v:V FJ6,5 5>55M9/ 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / / /  / / / / 4 Fa7ytYQ($$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ /  / / / / / / 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / / 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / / 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / / 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / / 4 Fa7ytYQ($$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / 4 Fa7ytYQ$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ 4 Fa7ytYQ$$If7!vh5 5>55#v #v>#v#v:V FJ6,5 5>55M9/ 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / / /  / / / / 4 Fa7ytYQ($$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ /  / / / / / / 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / / 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / / 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / / 4 Fa7ytYQ6$$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / / 4 Fa7ytYQ($$If7!vh5O5O5>55#vO#vO#v>#v#v:V F6,5O5O5>55M9/ / / /  / / / / 4 Fa7ytYQ^   666666666666666 666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmH nH sH tH P`P hNormaali1$7$8$H$CJ_HaJmH sH tH DA D Kappaleen oletusfontti\i@\ 0Normaali taulukko4 l4a 2k 2 0 Ei luetteloa JJ h0Heading $xCJOJQJ^JaJ6B@6 h0 Leiptekstix@@ 30Body Text Char CJ^JaJD!D h0Leipteksti Char CJ^JaJ,/2, h0LuetteloD"BD h0 Kuvan otsikko xx6]&R& h0Index>Ua> %,50 Hyperlinkki>*B*^JphlYrl wA0Asiakirjan rakenneruutuM CJOJQJ^JaJXX 30Asiakirjan rakenneruutu CharCJ^JR^R M0Normaali (Web)dd1$7$8$H$[$\$HH ^L0 SelitetekstiCJOJQJ^JaJBB 30Seliteteksti CharCJ^J>@> Df0 Yltunniste %DD Df0Yltunniste Char CJ^JaJ> > Df0 Alatunniste %DD Df0Alatunniste Char CJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!Ptheme/theme/theme1.xmlYOo6w toc'vuر-MniP@I}úama[إ4:lЯGRX^6؊>$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3ڗP 1Pm \\9Mؓ2aD];Yt\[x]}Wr|]g- eW )6-rCSj id DЇAΜIqbJ#x꺃 6k#ASh&ʌt(Q%p%m&]caSl=X\P1Mh9MVdDAaVB[݈fJíP|8 քAV^f Hn- "d>znNJ ة>b&2vKyϼD:,AGm\nziÙ.uχYC6OMf3or$5NHT[XF64T,ќM0E)`#5XY`פ;%1U٥m;R>QD DcpU'&LE/pm%]8firS4d 7y\`JnίI R3U~7+׸#m qBiDi*L69mY&iHE=(K&N!V.KeLDĕ{D vEꦚdeNƟe(MN9ߜR6&3(a/DUz<{ˊYȳV)9Z[4^n5!J?Q3eBoCM m<.vpIYfZY_p[=al-Y}Nc͙ŋ4vfavl'SA8|*u{-ߟ0%M07%<ҍPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!Ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,  EEEEEH #%,',?fJ!Q!q!{!!!!"D"b"""""#!#2#h#####$5$b$$$$%%4%=%x%%%%%%& &&&4&E&m&&&&&&&,' !"#$%&'()*+-./0123456789:;<=>@ABCDEFGHIJKL*@BH!L# AA@0(  B S  ?_GoBack--l!$   k z  GSV`%DMbklq !&OSS_gqFP*-B D { } 1 3 }  H *-{2Y(-Ir4Ir4wo)z%[(^  @3 ${ ;~VM3_9a7ue}hI` ="4YF+ @/ A!8$|k$O%j( _)./<g ?Ga?BA0DqADy*E*H'IK{IIKF?LMENtNAQYQ@RXnR#ShSXpX3Yd=ZkZ e[*F\B|\r]|n` waWbXbbrcgBh;j Pk(lFm1,p.r\r&sbt}\uhuAvny]{T{{ 7|:~]3Tn9 T ChxKlwAI9ARDfdxmHerhpkRlx9 :QLty%Np%M>U[k"E^;:~,1x!V*@G50~9^_ c:y$9:LSQ4j%,B^LP#.tw' N6R8;?*@ O32$x8c3;W@,h@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA.Trebuchet MSEArial-BoldMT_25" TahomaACambria Math"q2&2&YFe:e:!xx23H$PF?L2!xx&Helsingin rintasyp- ja papaseulonnatNickelsmoisaleOh+'0d    , 8DLT\(Helsingin rintasyp- ja papaseulonnatNickelsNormalmoisale2Microsoft Office Word@F#@w[@$@$e՜.+,0 hp   Microsoft: 'Helsingin rintasyp- ja papaseulonnat Otsikko  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghiklmnopqrstuvwxyz{|}Root Entry F*$Data NU71Tablej'WordDocument>SummaryInformation(~DocumentSummaryInformation8CompObj}  F+Microsoft Office Word 97 - 2003 -asiakirja MSWordDocWord.Document.89q