14
LAUSUNTO SELVITYKSESTÄ TERVEYSASEMAN
AVOSAIRAANHOIDON KILPAILUTUKSESTA
Terke 2009-2444
TJA Terveyslautakunta päättänee antaa terveysasemayksikön
avosairaanhoidon kilpailutusta selvittäneen työryhmän raportista
seuraavan esittelijän ehdotuksen mukaisen lausunnon:
”Terveyslautakunta yhtyy selvityksessä esitettyihin näkemyksiin ja
perusteluihin sekä kannattaa avosairaanhoidon kilpailutuskokeilun
käynnistämistä selvityksessä esitetyllä tavalla toteutettuina ja
edellytyksin.
Terveyslautakunta toteaa, että luotettavan tiedon saamiseksi
kokeiluajan tulee olla vähintään 3 vuotta.
Kokeilun toteuttamiseksi työryhmän selvityksen esityksen mukaisesti
terveyslautakunta esittää, että
1. Terveyslautakunta oikeutetaan kilpailuttamaan yhden
terveysaseman avosairaanhoito ja valitsemaan kilpailutettava
terveysasema.
2. Kaupunginvaltuusto valtuuttaa perustamaan kaupungin kokonaan
omistaman osakeyhtiön, jolta terveyslautakunta oikeutetaan
ostamaan yhden terveyslautakunnan päätöksellä nimettävän
terveysaseman avosairaanhoito.”
Pöytäkirjanote kaupunginhallitukselle.
Lisätiedot:
Iivanainen Antti, terveysasemien johtaja, puhelin 310 42700
Parrukoski Petri, hankintapäällikkö, puhelin 310 74402
Esittelijä
Asian taustaa
Kaupunginvaltuuston 20.4.2009 hyväksymän strategiaohjelman 2009–
2012 mukaan yhtenä palvelujen tuotantotapoja monipuolistamiseen
liittyvänä toimenpiteenä selvitetään yhden terveysasemayksikön
avosairaanhoidon toiminnan kilpailuttaminen valtuustokaudella.
Strategiaohjelman em. kohdan täytäntöönpanotoimena
kaupunginhallitus kehotti päätöksellään 22.6.2009, 783 §,
terveyskeskusta valmistelemaan yhdessä talous- ja
suunnittelukeskuksen kanssa esiselvityksen yhden
terveysasemayksikön avosairaanhoidon kilpailutuksen edellytyksistä
maaliskuun 2010 loppuun mennessä.
Selvitystä varten vs. kaupunginjohtaja asetti 30.9.2009
johtajistokäsittelyssä työryhmän valmistelemaan esiselvityksen.
Työryhmän raportti
./. kokonaisuudessaan on esityslistan tämän asian liitteenä.
Kaupunginhallituksessa työryhmän raportti oli käsittelyssä 10.5.2010 ja
tässä käsittelyssä kaupunginhallitus päätti merkitä selvityksen tiedoksi
sekä samalla kehotti terveyslautakuntaa, talous- ja
suunnittelukeskusta, henkilöstökeskusta sekä hallintokeskuksen
oikeuspalveluja antamaan lausuntonsa työryhmän raportista 31.8.2010
mennessä.
Selvityksen keskeisin sisältö
Lähtökohtia
Työryhmän toimeksiannon mukaisesti selvitys koskee yhden
terveysasemayksikön avosairaanhoitotoimintoja. Se ei koske
neuvoloita eikä koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa. Työryhmä tulkitsi
toimeksiantonsa tarkoittavan yhden terveysasemayksikön yhden
terveysaseman kilpailuttamisen selvittämistä.
Terveysasemayksikön mahdollista kilpailuttamista on käsitelty
aikaisemmin terveyskeskuksen hankintastrategiassa, jonka
terveyslautakunta hyväksyi 4.3.2008. Hankintastrategiassa todetaan
näiltä osin seuraavaa:
”Terveyskeskuksen ydintoimintoja avataan harkitusti
kilpailulle seuraavin ehdoin:
Ostopalveluhankinnoissa tulee pyrkiä soveltuvien
palvelukokonaisuuksien ostamiseen niin, että vältetään
kustannustehokkuutta alentava, palveluketjuja katkaiseva
sekä työn mielekkyyttä alentava ja kuormittavuutta lisäävä
pirstoutuminen.
Ulkoistaminen on perusteltua myös vertailukelpoisen
tiedon saamiseksi oman ja ulkoistetun toiminnan eroista.
Toimintoja laajennettaessa harkitaan vaihtoehtona
palvelun hankkimista ostopalveluna. Palvelutarpeen
arvioinnin tulee palvelustrategian mukaisesti kuitenkin
säilyä terveyskeskuksella.
Ulkoistamisen edellytyksenä on, että ensin on selvitetty
mahdollisuudet tuottaa palvelu omana työnä sekä, että
alalla on toimivat markkinat, ellei kyseessä ole toiminnan
kehittämishanke tai muu vastaava uusi toimintamuoto.
Työvoimaa on viime vuosina jouduttu vuokraamaan
henkilökuntapulan pakottamana. Tästä terveyskeskuksen
tulee pyrkiä eroon ja sen sijaan turvata toiminta
vakinaisella omalla henkilöstöllä. Tarvittaessa ostetaan
soveltuvia palvelukokonaisuuksia. Vuokratyövoiman
käytön mahdollisuus tulee kuitenkin säilyttää
henkilökuntapulatilanteissa.
Terveydenhuollon avohoitotoiminnoista voidaan harkitusti
avata kilpailulle tietyn väestön väestövastuu- tai
poliklinikkapalvelut tai tietty rajattu osa niistä.”
Lisäksi myös vuoden 2010 talousarvioon sisältyy strategiaohjelman
mukainen maininta yhden terveysasemayksikön avosairaanhoidon
toiminnan kilpailuttamisen selvittämisestä valtuustokaudella.
Tiivistelmä esitetyistä kilpailutuksen hyödyistä ja riskeistä
Muissa kunnissa toteutettujen ulkoistusten keskeisenä perusteena on
ollut lääkäripula, joka pääasiallisesti onkin poistunut ulkoistamisen
myötä. Ulkoistaminen ei sinänsä lisää tarjolla olevan työvoiman
määrää, joten myönteinen vaikutus perustunee yksityisten yritysten
suurempaan joustavuuteen henkilöstön rekrytoinnissa.
Kilpailutusta voidaan perustella myös innovatiivisuuden lisääntymisellä.
Uudella palveluntuottajalla on todennäköisesti aiemmasta poikkeavia
ajatuksia ja ideoita palvelutuotannon järjestämisestä. Yksityinen
toiminta mahdollistaa nopeammat toimintojen muutokset. Tilanne,
jossa yhden terveysaseman toiminnot on kilpailutettu, luo myös hyvän
vertailuasetelman oman toiminnan ja yksityisen toiminnan välille ja
auttaa oman toiminnan kehittämisessä.
Muiden kaupunkien kokemusten perusteella kustannustaso ei
oleellisesti muutu yhden terveysaseman toiminnot kilpailuttamalla.
Kustannuksia vertailtaessa on otettava huomioon myös kaupungille
palvelun ostosta, toiminnan valvomisesta, kaupungille jäävästä
viranomaistoiminnasta ja palveluntuottajan kanssa tehtävästä
yhteistyöstä aiheutuvat kustannukset. Varsinaiset viranomaistehtävät
jäävät myös terveyskeskuksen omalle henkilökunnalle. Toisaalta
ulkoistukseen liittyy taloudellisia riskejä supistuvan talouden aikana,
kun ulkopuolista palveluntuottajaa on vaikea velvoittaa
sopimusteknisesti vastaaviin säästötoimiin kuin kaupungin omassa
toiminnassa.
Ulkoistetussa toiminnassa laatupoikkeamiin puuttuminen ja
vaikuttaminen ovat välillisempää kuin omassa toiminnassa. Jotta
kuntalaiset saavat ulkoistetulta terveysasemalta samat ja
samantasoiset palvelut kuin kaupungin omilta terveysasemilta, on
palveluissa tapahtuvien muutosten koskettava myös ulkoistettua
terveysasemaa. Ennalta arvaamattomien muutosten vaikutuksia ei voi
ottaa tarjouspyynnössä huomioon, mikä aiheuttaa taloudellisen riskin.
Mikäli kaupungin taloustilanne edellyttää toiminnan ja resurssien
supistuksia, niiden on koskettava myös ulkoistettua terveysasemaa.
Kilpailutettavan palvelun sisällöstä ja tuottamisen
järjestämistavasta
Kilpailutettavan palvelun sisältö vastaa omalla terveysasemalla
annettavaa avosairaanhoidon palvelua ja siihen liittyvää terveyden
edistämistä, aikuisten ja vanhusten terveysneuvontaa,
perusterveydenhuollon mielenterveystyötä sekä opiskelijoiden
sairaanhoitoa. Lisäksi palveluun tulee sisältyä osallistuminen
viranomais- ja asukasyhteistyöhön sekä johtoryhmätyöskentelyyn.
Helsingin kaupunginvaltuuston strategisten linjausten
painopistealueena vuosille 2009–2012 on terveyden edistämisen
tehostaminen helsinkiläisten terveys- ja hyvinvointierojen
kaventumiseksi. Myös yhteistyö kansanterveysjärjestöjen kanssa ja
alueellinen terveydenedistämistyö tulee toteutua kilpailutettavan
terveysaseman osalta.
Palvelun tulee olla sisällöltään samaa ja vähintään samantasoista kuin
kaupungin omilla terveysasemilla, vaikka palvelujen toteutustapa voi
olla toinen. Ulkoistetun terveysaseman tulee noudattaa samoja
laatukriteereitä kuin terveyskeskuksen omien terveysasemien ja sen
tulee olla mukana laatuseurannassa sekä noudattaa hoitoketjuja
koskevia ohjeita. Tuottavuutta seurataan yhtenäisillä kriteereillä. Sitä
vastoin terveysaseman toimintamallia ei tule määrätä, jotta
palveluntuottaja voi toteuttaa toiminnan omalla mallillaan käyttäen
innovatiivisuuttaan.
Palveluntuottajan tulee sitoutua hoitotakuulainsäädännön ja
terveyskeskuksen käytännön mukaisiin hoitoonpääsyaikoihin ja näitä
tulee seurata. Ruotsinkielisten asukkaiden palvelut järjestetään samoin
perustein kuin muilla terveysasemilla. Palvelut on turvattava myös
poikkeusoloissa ja palveluntuottajan on vastattava osaltaan
poikkeusoloihin varautumisesta.
Lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan pätevyysvaatimusten
tulee olla samat kuin omassa toiminnassa. Henkilökunnalle tulee
järjestää täydennyskoulutusta samassa määrin kuin terveyskeskuksen
henkilökunnalle. Sopimuksella tulee pyrkiä siihen, että henkilökunnan,
erityisesti lääkäreiden, vaihtuvuus ei ole suurta ja toimintamallin tulee
perustua pysyvään henkilökuntaan.
Mahdollinen kilpailutus voidaan toteuttaa joko niin, että palveluntuottaja
hankkii tarvittavat tilat, tai niin, että toiminta tapahtuu nykyisellä
terveysasemalla. Mikäli palveluntuottaja hankkii tilat, toiminta voidaan
järjestää yhdessä tai useammassa paikassa palveluntuottajan
valitseman toimintamallin mukaisesti. Toiminnan tulee edellyttää olevan
terveysaseman toiminta-alueella ja helposti saavutettavissa. Mikäli
toiminta tapahtuu nykyisellä terveysasemalla voi kaupunki tarjota tilat
palvelun tuottajalle vastikkeetta. Taloudellisesti edullisempaa olisi
kuitenkin periä tiloista käypää vuokraa, koska kaupunki saa tällöin
laskennallisen arvonlisäveron palautuksen (viisi prosenttia
arvonlisäverottoman terveydenhoitopalvelun hinnasta).
Terveyskeskuksen potilastietojärjestelmä on hammashuoltoa lukuun
ottamatta Pegasos. Tietojen käytettävyyden ja yhtenäisyyden kannalta
on välttämätöntä, että Pegasos potilastietojärjestelmää käytetään myös
ulkoistetussa palvelussa.
Ulkoistetun terveysaseman tukipalvelut voidaan järjestää joko
käyttämällä terveyskeskuksen palveluja tai ulkoistettu asema hankkii
ne itse. Poikkeuksina ovat tietohallinnon välttämättömät palvelut sekä
vuokraan sisältyvät kiinteistönhuollon palvelut. Lisäksi laboratorio- ja
kuvantamispalvelu tulee edellyttää hankittaviksi Helsingin ja
Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän liikelaitoksilta (HUSLab ja
HUSRöntgen), jotta tiedot saadaan potilastietojärjestelmään
Pegasokseen.
Nykyisin terveysasemat palvelevat tietyn alueen väestöä.
Suunnitelmien mukaan jokaiselle tulee oman kunnan sisällä vapaa
hakeutumisoikeus terveysasemille. Tästä syystä hinnoittelua ei ole
mahdollista sitoa suoraan väestömäärään. Hinnoittelu on sitä vastoin
mahdollista sitoa terveysasemalle kirjautuneiden potilaiden määrään,
mikä on suositeltavin vaihtoehto. Hinnoittelumallista riippumatta
kokonaishinnan tulee sisältää kaikki kustannukset. Hinnoitteluun on
perusteltua liittää sanktioita ja palkkioita, joilla tuetaan asetettujen
tavoitteiden saavuttamista. Kilpailutuksen toteuttamiseen tullee
vaikuttamaan eduskunnalle käsiteltäväksi annettu terveydenhuoltolaki.
Mikäli terveysaseman toiminnot päätetään kilpailuttaa, tulee noudattaa
kaupunginhallituksen hyväksymiä kaupungin oman toiminnan
kilpailuttamisen periaatteita. Niiden mukaisesti kaupungin ulkopuolisen
yrityksen voittaessa tarjouskilpailun sovelletaan liikkeenluovutusta
koskevaa säännöstöä. Tällöin kilpailun kohteena olleen toiminnon
henkilöstö siirtyy tarjouskilpailun voittaneen yrityksen palvelukseen.
Kilpailutuksen valintaperusteissa tulee painottaa hinnan lisäksi
toiminnan kannalta oleellisia laatukriteereitä. Sopimuskauden on oltava
riittävän pitkä, jotta palveluntuottaja voi sitoutua riittävästi palvelun
kehittämiseen. Sopimuskausi voi olla esimerkiksi kolme vuotta johon
liittyy kahden vuoden optio.
Muita kilpailutusvaihtoehtoja
Vaihtoehtona yhden terveysaseman avosairaanhoidon palvelujen
ulkoistamiselle on tietyn lääkäripalvelujen osan ulkoistaminen tietyllä
alueella, esimerkiksi yhden alueellisen terveysasemayksikön alueella.
Mahdollista olisi ulkoistaa esimerkiksi kiireellisesti tarvittavat lääkäriajat.
Henkilökuntaa ei tässä järjestelyssä siirrettäisi liikkeenluovutuksella,
mutta omaa toimintaa pitäisi supistaa ostopalveluja vastaavasti.
Muutoksena tämä vaihtoehto olisi helpompi toteuttaa kuin kokonaisen
terveysaseman toiminnan ulkoistaminen. Toisaalta ei saavutettaisi
samassa määrin sitä hyötyä, että yksityisen palveluntuottajan
toiminnasta saatuja kokemuksia voitaisiin käyttää oman toiminnan
kehittämiseen.
Toisena vaihtoehtona on perustaa kaupungin omistama osakeyhtiö
yhden terveysaseman avosairaanhoitoa varten. Mikäli kaupunki
omistaisi yhtiön koko osakekannan ja se myisi palveluja vain Helsingin
kaupungille, yhtiö olisi hankintalain mukaisesti Helsingin kaupungin
sidosyksikkö eikä kilpailutusta tarvittaisi. Kaupunkikonserniin kuuluvalla
yhtiöllä olisi kaupungin omaan organisaatioon verrattuna suurempi
toimintavapaus, joten järjestelyllä voisi saavuttaa samoja etuja kuin
kilpailutuksella. Etuna olisi myös se, että yhtiön ohjaus olisi helpommin
mahdollista kuin kilpailutukseen perustuvassa vaihtoehdossa, sekä se,
että henkilöstö oletettavasti kokisi asemansa turvatummaksi.
Kaupungin tytäryhtiönä yhtiötä ohjattaisiin kaupungin omistaja- ja
konserniohjauksen periaatteiden mukaisesti, mistä johtuen yhtiön
toimintavapaus ei kuitenkaan olisi yhtä suuri kuin yksityisellä yhtiöllä.
Työryhmän johtopäätökset ja esitykset
Suomessa toteutetuista yhteensä 37 terveysasemapalvelujen
ulkoistuksista on sekä hyviä että huonoja kokemuksia. Ei ole
käytettävissä tietoa, jonka perusteella voitaisiin yksikäsitteisesti sanoa
ulkoistuksen johtavan väistämättä joko hyviin tai huonoihin seurauksiin.
Valitulla sopimusmallilla on ratkaiseva merkitys ulkoistuksen
onnistumiseen. Lisäksi on viitteitä siitä, että onnistumisen
mahdollisuudet ovat suurissa kunnissa paremmat kuin pienissä.
Työryhmä katsoo, että Helsingin yhden terveysasemayksikön
avosairaanhoidon kilpailuttamiselle on olemassa edellytykset.
Työryhmä on toimeksiantoonsa sisältyvän yhden terveysasemayksikön
avosairaanhoidon kilpailuttamisen ohella tarkastellut vaihtoehtona
tietyn alueen kiireellisten sairaanhoitokäyntien kilpailuttamista.
Edellytykset myös tähän vaihtoehtoon ovat olemassa ja kilpailutus olisi
helpommin toteutettavissa kuin yhden terveysasemayksikön
avosairaanhoidon kilpailuttaminen. Tässä vaihtoehdossa ei kuitenkaan
saataisi uusia ideoita ja vertailutietoa terveysasematoiminnan
kehittämisen tueksi.
Toisena vaihtoehtona työryhmä on tarkastellut kaupunkikonserniin
kuuluvan osakeyhtiön perustamista yhden terveysaseman
avosairaanhoitoa varten.
Työryhmä on selvittänyt myös yhteistyötä Vantaan kanssa erityisesti
Länsimäen–Mellunkylän alueella. Yhdessä Vantaan kaupungin
edustajan kanssa on kuitenkin todettu, että yhdessä toteutettavasta
kilpailutuksesta ei ole nähtävissä tässä vaiheessa hyötyjä. Mikäli
Vantaa päättää kilpailuttaa yhden terveysaseman, on mahdollista tehdä
yhteistyötä tarjousasiakirjojen valmistelussa. Sitä vastoin kilpailutusten
toteuttamisella erikseen on mahdollista saada kokemuksia kahdesta
erilaisesta kilpailutuksesta sekä mahdollisesti erilaisista
toimintamalleista ja -tavoista.
Työryhmä pitää perusteltuna kokemusten saamiseksi sekä yhden
terveysasemayksikön avosairaanhoidon kilpailuttamista että
kaupunkikonserniin kuuluvan osakeyhtiön perustamista yhden
terveysasemayksikön avosairaanhoitoa varten.
Kokemusten saamiseksi kilpailutus tulisi toteuttaa ensin kokeiluna ja
sen perusteella päättää, jatketaanko toimintaa ulkoistettuna vai
palautetaanko se omaksi toiminnaksi. Työryhmä esittää, että
kokeiluluontoisesti kilpailutetaan yhden terveysasemayksikön
avosairaanhoitopalvelut kolmen vuoden sopimuskaudeksi enintään
kahden vuoden optiolla.
Työryhmä katsoo, että kilpailutuksen kohteena tulee olla toiminta
jossain olemassa olevassa terveysasemakiinteistössä, sillä muun
toiminnan sijoittaminen vapautuviin tiloihin kokeilun ajaksi ei
todennäköisesti ole toteutettavissa.
Kilpailutuksen toteutuksessa tulee ottaa huomioon työryhmän
raportissa esitetyt näkökohdat toiminnan sisällöstä, henkilöstöstä,
tiloista, tietojärjestelmästä, tukipalveluista, hinnoittelumallista,
henkilöstön asemasta ja hankintamenettelystä.
Työryhmä toteaa, että kilpailutuksen valmistelu, sopimusneuvottelut
sekä toiminnan seuranta ja valvonta on tehtävä erittäin huolellisesti,
jotta vältetään ne virheet, joita on joissain kunnissa tehty
terveyspalveluita ulkoistettaessa. Tämä edellyttää erillisten resurssien
varaamista näihin tehtäviin. Verrattaessa oman toiminnan ja ulkoistetun
toiminnan kustannuksia on otettava huomioon kaupungille näin
aiheutuvat transaktiokustannukset.
Myös kaupunkikonserniin perustettava yhtiö on nähtävä kokeiluna,
vaikka sopimus terveysaseman avosairaanhoidon ostamisesta
tehtäisiinkin toistaiseksi voimassa olevana. Samassa aikataulussa kuin
päätetään kilpailutuksen jatkamisesta, on syytä päättää yhtiön
toiminnan jatkamisesta.
Työryhmä esittää, että kaupunginvaltuustolle valmistellaan esitys, jonka
mukaisesti
1. Terveyslautakunta oikeutetaan kilpailuttamaan yhden
terveysaseman avosairaanhoito. Työryhmä esittää, että
terveysaseman valinnasta päättää terveyslautakunta.
2. Perustetaan kaupungin kokonaan omistama osakeyhtiö, jolta
terveyslautakunta oikeutetaan ostamaan yhden terveysaseman
avosairaanhoito. Työryhmä esittää, että terveysaseman valinnasta
päättää terveyslautakunta.
./. Terveyskeskuksen henkilöstötoimikunta käsittelee asiaa
kokouksessaan 16.8.2010 ja sen mahdollisesti antama lausunto
jaetaan sähköpostilla maanantaina. Myös terveysasemat-osaston
henkilöstötoimikunta käsittelee asiaa kokouksessaan.