§ 42

Selvitys diabeteksen hoidon käytännöistä

HEL 2014-000826 T 06 03 02

Päätös

Sosiaali- ja terveyslautakunta päätti merkitä tiedoksi annetun selvityksen diabeteksen hoidon käytännöistä.

Esittelijä

virastopäällikkö

Matti Toivola

Lisätiedot

Raija Puustinen, terveysasemien johtajalääkäri, puhelin: 310 42700

raija.puustinen(a)hel.fi

Ari Aimolahti, sisätautien poliklinikan ylilääkäri

ari.aimolahti(a)hel.fi

Irmeli Suvanto, kehittämissuunnittelija, puhelin: 310 42681

irmeli.suvanto(a)hel.fi

Päätösehdotus

Päätös on ehdotuksen mukainen.

Esittelijä

Talousarvion 2014 noudattamisohjeiden liitteessä 1 sivu 5(14) on pyydetty, helmikuun 2014 loppuun mennessä, sosiaali- ja terveyslautakunnalle selvitystä diabeteksen hoidon käytännöistä Helsingissä. Selvityksessä pyydettiin lisäksi arvioimaan muiden kaupunkien käytäntöjä diabeteksen hoidossa ja vertailemaan käytäntöjä näihin (ml. diabeteshoitajien määrä).

Yleistä diabeteksesta

Diabeteksella tarkoitetaan ryhmää erilaisia sairauksia, joihin liittyy pitkäaikaisesti kohonnut veren sokeripitoisuus. Diabeteksen kaksi päämuotoa ovat tyypin 1 (nuoruustyypin) diabetes (T1) ja tyypin 2 (aikuistyypin) diabetes (T2), joka on tyypeistä yleisempi. Diabetes on pitkäaikainen sairaus ja edellyttää jatkuvaa hoitoa ja säännöllistä seurantaa. Diabetes kuluu nopeimmin lisääntyviin sairauksiin. Tällä hetkellä diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa on arvioitu jopa yli 500 000 suomalaisen sairastavan diabetesta, osin tietämättään ja seuraavien 10–15 vuoden aikana sairastuneiden määrä voi jopa kaksinkertaistua. Ylipainon, vähäisen liikunnan ja epäterveellisen ruokavalion on todettu lisäävän sairastumisriskiä. Terveydenhuollon ammattilaisen antama terveysneuvonta ja kuntalaisten itsehoitoelintapamuutokset onkin tärkeä keino ehkäistä uusien tautitapausten syntymistä.

Diabeetikkojen hoito Helsingissä

Helsingissä diagnosoituja diabeetikkoja on noin 30 000, joista T1 diabeetikkoja noin 4800. Suurin osa T1 potilaiden hoitovastuusta on sosiaali- ja terveysvirastossa (n.1200 terveysasemilla ja 1100 sisätautien poliklinikoilla). HUS:n palvelujen piirissä, HUS:n poliklinikoilla käy n. 1500 ja pieni osa on yksityisen ja työterveyshuollon piirissä. Taudin muodosta, vaiheesta ja yksilöllisistä tekijöistä riippuen diabeetikon hoito suunnitellaan ja toteutetaan yksilöllisen suunnitelman mukaisesti perusterveydenhuollon ja tarvittaessa erikoissairaanhoidon yhteistyössä.

T2 diabeetikoilla pääosa hoitokontakteista tapahtuu terveysasemilla, lääkäreiden (vuonna 2013: potilaslukumäärä 16 400 / hoitokontakteja 75 000) ja terveyden-/sairaanhoitajien (vuonna 2013: pt.lkm.15 700 / hoitokontakteja 92 000) vastaanotoilla. Sisätautien poliklinikoilla T2 potilaista kävi 1150 eri potilasta ja HUS:n poliklinikalla 1500 eri potilasta. Terveysasemien hoitotiimillä on käytettävissä useita eri konsultaatiotasoja: omassa toimipisteessä toimiva diabeteksen vastuulääkäri ja -hoitaja tai terveysasemalle jalkautuva sisätautilääkäri. Tarvittaessa potilas voidaan myös ohjata sosiaali- ja terveysviraston sisätautien poliklinikoiden tai HUS:n eri toimipisteiden palvelujen piiriin. Hoitoon ohjauksessa noudatetaan sovittua hoidonporrastuksen ohjeistusta, joka T2 potilaiden osalta on yhteinen koko HUS-piirissä.

Kaikille terveysasemien terveydenhoitajille ja sairaanhoitajille järjestetään yhteistyössä Diabeteskeskuksen kanssa erillinen diabeteksen hoidon peruskurssi (5 päivää) ja koulutuksen suorittaneita hoitajia on jo yli 200 yhteensä 300 hoitajasta. Kurssi antaa valmiudet perustason diabeteksen hoitoon ja seurantaan. Joka vuosi koulutetaan noin 40 hoitajaa lisää ja näin varmistetaan osaamisen taso henkilökunnan vaihtuvuudesta huolimatta. Lisäksi terveysasemilla ja sisätautien poliklinikoilla toimii joitakin diabeteksen erityisopinnot (30 opintopistettä) suorittaneita sairaan-/terveydenhoitajia. Jokaiselle terveysasemalle (25) on myös nimetty diabeteksen vastuuhoitaja, joka huolehtii tiedottamisesta ja muista sovituista hoidon kehittämiseen liittyvistä tehtävistä. Arvion mukaan terveysasemien terveyden-/sairaanhoitajien työstä keskimäärin 10 % menee diabeteksen hoitoon, jolloin siihen kohdistuu yli 30 hoitajan työpanos. Terveysasemien diabeteksen vastuuhoitajien työpanoksesta noin 15–20 % kohdentuu T2 potilaille eli pääosa heidän työpanoksesta kohdentuu siis T1 potilaisiin. Terveysasemilla järjestetään diabeetikoille suunnattuja ryhmiä (2013 aikana yhteensä 28 ryhmää) sekä avoimia yleisötilaisuuksia (2013 aikana 3).

Sisätautien poliklinikan toimipisteissä työskentelee 5 diabeteshoitajaa sekä 5 diabetekseen erikoistunutta lääkäriä. Lisäksi diabetespotilaiden hoitoon osallistuvat osaltaan sisätautien poliklinikan 18 jalkojenhoitajaa /jalkaterapeuttia sekä 8 ravitsemusterapeuttia. Uutena toimintana vuoden 2013 aikana aloitettiin psykologikonsultaatiot tukemaan erityisesti T1 potilaiden hoitoon sitoutumista. Jalkaterapiaan suunnitellaan ryhmätoimintaa tukemaan diabeetikoiden jalkojen omahoitoa. Diabeetikoiden silmänpohjakuvaukset on keskitetty tällä hetkellä Herttoniemen sisätautien poliklinikalle. Kontrollikuvaukset toteutetaan ilman uutta lähetettä Käypä hoito -suosituksen, silmälääkärin tai HUS-silmäklinikan ohjeiden mukaisesti. Poikkeavat silmänpohjakuvat lausuu osa-aikainen (50%) ostopalvelusilmälääkäri.

Diabeteksen hoitokäytäntöjen kehittäminen Helsingissä

Helsingissä diabeteksen hoitoa on kehitetty ja kehitetään edelleen yhteistyössä HUS:n diabetestyöryhmän kanssa. Sosiaali- ja terveysvirastossa kehittämistyötä koordinoi moniammatillinen diabetestyöryhmä. Viraston palveluksessa on useita diabeteksen eritysasiantuntijoita lääketieteen, hoitotyön, ravitsemuksen sekä jalkaterapian alalta. Diabeteksen tyypille 1 ja tyypille 2 on luotu omat hoitoketjumallit, joiden mukaan hoito toteutetaan. Hoitoprotokollissa sovelletaan kansallisia Käypä hoito -suosituksia.

Terveydenhuoltolaki velvoittaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lisäävän yhteistoimintaa. Tästä hyvänä esimerkkinä Helsingissä ovat jalkautuvat sisätautilääkärin ryhmäkonsultaatiot. Terveysasemien toteuttamia diabetesryhmiä lisätään ja kehitetään. Lisäksi vuoden 2014 aikana suunnitellaan perustettavaksi diabeteskeskukset Laakson ja Malmin sisätautien poliklinikoiden yhteyteen. Näihin keskuksiin voitaisiin keskittää pääosin kaikki Helsingin sosiaali- ja terveysviraston yksiköissä tällä hetkellä hoidossa olevat tyypin T1 diabeetikot ja komplisoituneet T2 diabeetikot. Hoitotiimiin kuuluisi sisätautilääkäri / diabetologi (oma vastaanotto ja konsultaatiot), diabeteshoitajia, diabeteksen hoitoon perehtynyt terveyskeskuslääkäri (esim. 1-2 päivää viikossa / tk-lääkäri). Tukipalveluina näissä yksiköissä olisi ravitsemusterapeutti, jalkaterapeutti ja konsultoiva psykologi sekä silmänpohja-kuvausyksikkö. Terveyskeskuslääkäreille toimiminen tässä tehtävässä olisi koulutusta diabeteksen hoito erityispätevyyteen ja samalla osaaminen siirtyisi hänen omalle terveysasemalleen, jossa hän toimisi diabeteskonsulttina. Suunnitelma on alustava, päätöksiä ei ole tehty.

Diabeteksen hoidon toteuttaminen Espoossa

Espoossa T2 diabeetikoiden hoito toteutetaan terveysasemilla. Terveysasemilla on konsultaatiomahdollisuus Diabeteskeskukseen ja potilaiden lähettäminen terveysasemalta sinne tapahtuu vain lähetteellä.

T1 diabeetikot on keskitetty Espoon Diabeteskeskukseen, joka on Hyksin endokrinologian klinikan ja Espoon terveyspalvelujen yhteishanke ja toiminut toukokuusta 2013 alkaen Jorvin sairaalassa yhteistyössä HUS:n ja perusterveydenhuollon kanssa. Alueen väestömäärä on noin 306 207 asukasta (Espoo, Kirkkonummi, Kauniainen). Diabeteskeskuksen resurssin muodostavat erikoissairaanhoidon lääkärin työpanos 5pv/vko, perusterveydenhuollon lääkärin työpanos 5pv/vko, 1 koordinoiva ja diabetesohjaustyötä tekevä hoitaja, 2 perusterveydenhuollon diabeteshoitajaa ja 2 erikoissairaanhoidon diabeteshoitajaa, 1perusterveydenhuollon ja 1 erikoissairaanhoidon jalkaterapeutti, 1 ravitsemusterapeutti, 1 osastonsihteeri ja 1 laitosapulainen.  Henkilöstön palkanmaksajana ovat HUS ja Espoon Terveyskeskus.

T1 diabeetikkojen keskittämisessä yhteen paikkaan toiminnan pääperiaatteita ovat: hoidon jatkuvuus, hoitotasapainon saavuttaminen ja hoidon tehostaminen sekä käyntifrekvenssien harventaminen myös perusterveydenhuollossa. Potilas voi hakeutua diabeteskeskukseen itse varaamalla ajan, lähetettä ei siis tarvita, kun kyseessä on T1 diabeetikko. Keskuksessa potilaat ovat yleensä saman lääkärin seurannassa, mutta diabeteshoitajat voivat vaihdella. Tavoitteena on kuitenkin hoidon jatkuvuus ja sama hoitotiimi. Lääkäreiden keskinäinen konsultointi on helppoa kun työskennellään samassa tilassa, hoidon painopiste on hoidonohjauksessa ja tässä diabeteshoitajan rooli on tärkeä. Työnjakoa on uudistettu siirtämällä kontrolleja diabeteshoitajan vastuulle. Kehittämiskohteita ovat mm. toiminnan ja henkilöstön johtaminen, joka nyt tapahtuu kahdessa eri instanssissa: HUS ja Espoon kaupungin perusterveydenhuolto asettavat toiminnalle raamit, potilasmaksujen määräytyminen, joka tällä hetkellä määräytyy sen mukaan onko hoidossa perusterveydenhuollon vai erikoissairaanhoidon lääkärillä / hoitajalla / jalkojenhoitajalla / ravitsemusterapeutilla. Lisäksi kehittämiskohteita ovat erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon eri potilastietojärjestelmät sekä yhteistyön tiivistäminen obesiteettikeskuksen kanssa ja ryhmätoiminnan lisääminen.

Diabeteksen hoidon toteuttaminen Vantaalla

Vantaan asukasmäärä on noin 207 000. Kunta on jaettu terveydenhuollossa väestön lukumäärän perusteella hallinnollisesti kolmeen suunnilleen yhtä suureen alueeseen:

1. Keski-Vantaa: Hakunila, Länsimäki, Tikkurila

2. Länsi-Vantaa: Martinlaakso, Myyrmäki

3. Pohjois-Vantaa: Koivukylä, Korso

Jokaisella hallinnollisella alueella toimii diabetesyksikkö. Keski- ja Pohjois-Vantaan yksiköissä on 4 diabeteshoitajaa ja Lännessä 3. Perustelu Lännen pienempään määrään on, että alueella on enemmän terveydenhoitajia, joille voi siirtää hyvässä tasapainossa olevat, perusinsuliini-hoitoiset T2-potilaat.

Diabetesyksiköissä hoidetaan kaikki kyseisen alueen yli 16-vuotiaat T1-diabeetikot, insuliinipumppupotilaita lukuun ottamatta. Nämä hoidetaan Peijaksessa. Lisäksi diabetesyksiköissä hoidetaan ongelmalliset tyypin 2 diabeetikot, lähinnä nefropatiapotilaat ja tehostetussa insuliinihoidossa oleva). Toiminta-ajatuksena on, että terveyskeskuslääkärit konsultoivat ongelmatilanteissa matalalla kynnyksellä diabetesyksikköä, ja jos ongelma ei ratkea konsultaation avulla, tehdään lähete erikoissairaanhoitoon. Päivystyspotilaat ohjataan suoraan erikoissairaanhoitoon.

Ensitietoryhmiä uusille T2 diabeetikoille ja prediabeetikoille, järjestetään vuosittain neljä (noin 50 osallistujaa/ryhmä). Ravitsemusterapeutin palvelu on käytettävissä 1 pv/3 vkoa. Silmänpohjakuvaukset toteutetaan keskitetysti Koivukylässä (1 kuvaaja, pääsääntöisesti hoitava lääkäri katsoo kuvat). Jalkahoitoyksikkö sijaitsee keskitettynä Koivukylässä: 2 jalkaterapeuttia, 1 jalkojenhoitaja.

Pohdintaa ja vertailua

Espoossa aloitti syksyllä 2013 perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integroitu diabeteskeskus, jonka suunnittelu Helsingissä on juuri aloitettu. Vantaalla puolestaan on perusterveydenhuollon T1 diabeetikoiden ja haastavien T2 diabeetikoiden hoito keskitetty kolmelle terveysasemalle. Sen sijaan erikoissairaanhoito on erillisenä yksikkönä Peijaksessa.

Sekä Espoossa ja Vantaalla T1 diabeetikoiden hoitoa on keskitetty enemmän kuin Helsingissä, jossa osa potilaista on 25 eri terveysaseman hoidossa. Helsinkiin suunnitellut kaksi diabeteskeskusta parantaisivat T1 diabeetikoiden hoidon laatua ja lisäisivät potilaiden tasa-arvoa asuinalueesta riippumatta. Tällöin Helsingin keskitetty hoitomalli olisi pitkälti samanlainen kuin Espoossa. Vantaalla keskittäminen on tehty ainoastaan perusterveydenhuollon diabeetikkojen osalta.

Terveysasemilla on varsin hyvät valmiudet ja osaamistaso hoitaa T2 diabeetikkoja. Hyvin ongelmalliset T2 diabeetikot ovat olleet sisätautipoliklinikoiden seurannassa ja mikäli suunnitellut diabeteskeskukset toteutuvat, nämä ongelmalliset T2 diabeetikot hoidettaisiin jatkossa diabeteskeskuksissa.

Terveysvaikutusten arviointi

Diabetes on krooninen sairaus, joka voi aiheuttaa vakavia terveyshaittoja henkilölle, mikäli hän ei saa sairauteensa asianmukaista hoitoa ja seurantaa. Diabeteksen huono hoitotasapaino altistaa ihmistä useille muille sairauksille ja komplikaatioille. Diabeetikolle tarjotuilla yksilöllisillä ja omahoitoa tukevilla terveyspalveluilla voidaan parantaa heidän terveydentilaansa ja toimintakykyään sekä ehkäistä muita sairauksia. Diabeetikoiden määrän arvioidaan tulevaisuudessa kasvavan, jonka vuoksi hoidon toteuttamista pitää jatkuvasti arvioida, palveluja tulee kehittää vastaamaan lisääntyvää tarvetta ja samalla kohdentaa tarpeen mukaan niin, että käytettävissä olevat resurssit voidaan hyödyntää mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti.

Esittelijä

virastopäällikkö

Matti Toivola

Lisätiedot

Raija Puustinen, terveysasemien johtajalääkäri, puhelin: 310 42700

raija.puustinen(a)hel.fi

Ari Aimolahti, sisätautien poliklinikan ylilääkäri

ari.aimolahti(a)hel.fi

Irmeli Suvanto, kehittämissuunnittelija, puhelin: 310 42681

irmeli.suvanto(a)hel.fi