ANHÅLLAN / BESLUT OM SKOLRESEFÖRMÅN	
	HST:s resekort	
Linjen för svensk utbildning					

Fylls i av vårdnadshavaren					
A. Basuppgifter	
Skola	Årskurs	
     	     	
Elevens namn	Personbeteckning	
     	     	
Adress, där eleven är skriven	
     	
	
Skolvägens längd, km         	 Ny anhållan	 Fortsatt anhållan			
Anhållan gäller	Tidsperiod	
 Hela läsåret	 För viss tid	     	
B. Orsak och motivering	
Eleven studerar	Vilket ämne	
 I sin egen närskola	 I specialklass		I lämplighetstestbaserad undervisning	     	
	
 Sällsynt A-språk (franska, tyska) eller B-språk (latin) som inte erbjuds i den egna skolan:	 Franska	 Tyska	 Latin	
	
 I påbyggnadsundervisning (årskurs 10)	
	
 Något annat undervisningsarrangemang:	     	
Övriga orsaker
                                  Motivering	
 Farlig skolväg	     	
	Motivering	
 Hälsoskäl	     	
	Vilket	
 Annat skäl	     	
C. Undervisning i religion och eget modersmål	
Eleven får undervisning i religion och/eller eget modersmål i en annan än den egna skolan	
		Religion och skolan där undervisningen ordnas	Resans längd	
 Undervisning i religion	     	     	
	Språk och skolan där undervisningen ordnas	Resans längd	
 Undervisning i eget modersmål	     	     	
D. Vårdnadshavarens kontaktinformation och underskrift	
Namn			Telefon på kontorstid	
     	     	
Adress, postnummer och postanstallt	
     	
Datum	Vårdnadshavarens underskrift och namnförtydligande	
     	     	
	     	
	     	
Med skolresa avses den kortaste rutten längs allmän promenadväg mätt mellan skolgårdsporten och gränsen till gårdsplanen för elevens bostad.	
Fylls i av skolan	

Skola 530  6.5.2008

HST:s biljetter enligt skolresans längd i en riktning (minst 2 km i årskurserna 1-6, minst 3 km i årskurserna 7-10)	
Rektorns beslut	
Datum	§						
     	     	 Anhållan beviljas	 Anhållan avslås	
Rektorns underskrift	
     	
Rektorns utlåtande till beslutsfattaren vid linjen för svensk utbildning	
     	
Gäller det elevens eget elevupptagningsområde		
	Ja		Nej					
Plats för längre utredningar på sida 2.	

Mer detaljerade uppgifter
Vårdnadshavaren/Skolan/Verket